健康保险科学发展需要制度推动

2008年4月10日，中国保监会印发了《关于印发<健康保险统计制度>的通知》（保监发200825号），正式颁布《健康保险统计制度》。这次颁布的《健康保险统计制度》是继《交强险统计制度》、《农业保险统计制度》、《养老保险统计制度》之后推出的又一项专项统计制度，也是保监会自成立以来颁布的第一个系统的、全面的《健康保险统计制度》。这项《制度》既是对现有保险统计制度体系的补充和完善，又是对现有保险统计制度体系的丰富和发展。

　　建立《健康保险统计制度》意义重大

　　建立《健康保险统计制度》是推动健康保险业务持续健康发展的重要举措

　　健康保险是《保险法》中列明的四大类保险业务之一，也是社会保障制度体系的重要组成部分。2006年国务院23号文件指出，要统筹发展城乡商业健康保险，完善多层次社会保障体系。党的十七大报告进一步提出要以商业保险为补充，加快完善社会保障体系。这都给健康保险的发展提出了很高的要求。近年来，在中国保监会的大力推动下，健康保险业务持续快速健康发展。

　　今年一季度，健康保险原保险保费收入达151.4亿元，同比增长66.3%。2007年，保险业在10多个省份的100多个县（市、区）参与了新型农村合作医疗、城镇职工补充医疗保险等业务，为社会保障体系建设做出了重要贡献。从未来发展看，健康保险市场潜力巨大。

　　据有关机构预测，到2015年健康保险费收入将可能达到1200多亿元。面对高速发展和潜力巨大的健康保险业务，必须有一套既符合实际需要，又体现一定前瞻性的统计制度为之服务。尤其是从去年起，我国实施了新的会计准则，新准则对健康保险的核算管理变化较大。业务发展和制度变化迫切要求对现行有关健康保险的统计内容和统计方式进行全面的审视，迫切要求制定全面系统的健康保险统计制度对健康保险及相关业务进行统计和分析。

　　正是在这种情况下，根据保监会领导的指示，保监会统计信息部启动了制度起草工作。保监会高度重视这项工作，机关有关部门积极参与，很多保监局、保险公司给予起草工作以大力的支持。经过四个多月的努力，目前已经完成制度制定工作，并进入健康保险统计信息系统开发阶段。这套制度实施后，将能够全面反映新形势下健康保险的发展情况，特别是能够客观评价保险业参与社会保障体系建设情况，有利于进一步夯实健康保险的发展基础，推动健康保险的科学发展。

　　建立《健康保险统计制度》是对现有保险统计制度的创新和发展

　　2004年以来，中国保监会先后推出了保险机构人民币和外币业务综合统计制度，推出了《交强险统计制度》、《农业保险统计制度》、《养老保险统计制度》等专项统计制度，构建了宏观经济与保险业相互关系指标体系、保险机构资本结构统计指标体系和跨境业务统计指标体系。通过这些制度的建立，逐步完善了“全科目、大集中、全口径、分币种”的、综合统计制度与专项统计制度相结合的保险监管统计制度体系。这次推出的《健康保险统计制度》是整个保险统计制度的重要组成部分，也是专项统计制度的又一次创新和发展。

　　主要特点有以下四个方面：一是首次规范了健康保险及其相关业务分类，将受托业务作为保险常规统计内容纳入保险统计信息系统进行管理，保险统计制度的框架体系由“只统计保险公司自营业务向全面统计保险公司自营业务与受托业务”转变，保险统计的内容更加全面。

　　二是首次对自营业务和受托业务的共用明细分类进行了统一，根据风险特点和数据性质，理顺了两类业务的数理关系。

　　三是首次在健康保险领域引入了疾病发生率等险因统计分析指标，为今后积累风险数据作了有益的探索。

　　四是首次统一了产险、寿险公司相同业务的数据标准，为意外保险统计制度的建立做了有益的探索。

　　建立《健康保险统计制度》是理顺健康保险数据体系的必然要求

　　保险业遵循的一个基本原则就是“大数法则”，这个法则的科学运用需要有大量科学的、规范统一的、真实准确的统计数据。我国健康保险业务经营了这么多年，也积累了很多、很好的数据，这些数据在推动健康保险业务科学发展，更好地服务社会保障体系建设上发挥了重大作用。

　　毋庸讳言，现在的健康保险统计数据还很不完善，标准也不够统一，与业务管理发展的需要还有较大的差距。这次建立的《健康保险统计制度》，构建了健康保险及相关业务统计信息结构框架，界定了关键定义的内涵和外延，规范了业务分类方法，统一了统计口径和数据标准，强化了统计管理和监督。这样做的目的就在于通过一步一步地努力，逐渐建立起一套科学的健康保险数据体系。

　　通过这套数据体系，可以及时、准确、完整地获取健康保险信息，更好地为健康保险经营管理和监管决策服务。但要说明的是，这套数据体系只是根据目前行业发展和监管需要制定的，并没有完全涵盖公司的全部数据需要。

　　建立《健康保险统计制度》是科学评价健康保险经营绩效的客观需要

　　近年来，尽管健康保险业务整体发展较快，但经营管理模式粗放、业务大起大落、不规范竞争、重业务规模轻经营管理，以及忽视风险控制等现象仍然大量存在，主要原因之一就是健康保险经营绩效评价体系缺失。这次颁布的《健康保险统计制度》，建立了能够反映健康保险经营绩效的指标体系，对产险公司和寿险公司的同类健康保险业务，都设计了统一的单险种核算和评价指标。

　　特别需要说明的是，本《制度》要求对寿险公司的长期健康保险业务单独核算损益。对于健康保障委托管理业务和健康服务业务虽然不实行单独核算损益，但也设计了成本费用类指标，以反映这类业务的投入产出绩效。通过实施《健康保险统计制度》，能够全面反映健康保险的经营绩效，有助于探索健康保险发展规律，提升行业经营管理水平。同时，也有利于对各公司经营情况进行分析和比较。

　　建立《健康保险统计制度》是有效监管健康保险的重要基础

　　短期健康保险是财产保险公司和寿险公司都可以经营的业务。长期以来，由于健康保险的经营主体众多，各公司在险种分类、业务管理、财务核算、统计指标及统计口径等方面都存在较大差异，特别是在产险公司和寿险公司之间，这些差异就更大。这种局面既不利于健康保险的科学发展，也不利于对健康保险实施有效监管。

　　在研究建立《健康保险统计制度》的过程中，我们在充分尊重产险、寿险公司不同的经营规律的基础上，按照“产险、寿险公司经营同类业务应该执行相同的监管制度”的原则，对产险、寿险公司现有的统计指标进行了整合，对部分有争议的险种分类明确了归属关系和统计口径，建立了适用于各类保险公司的、全行业统一的数据标准。这样做的目的就是要统一健康保险及其相关业务的统计制度，为依法有效监管健康保险及其相关业务奠定制度基础。

　　《健康保险统计制度》的主要内容

　　《健康保险统计制度》是通过对健康保险经营情况和风险管理情况的统计与分析，把握风险规律，分析损失原因，核算经营结果，为制定健康保险政策和建立健全健康风险防范机制提供支持的一项统计制度。主要内容是：

　　制度框架

　　《健康保险统计制度》共分为健康保险、健康保障委托管理业务和健康服务三个部分（见图2）。

　　健康保险是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式，对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。《制度》中，按照产品期限、销售对象和承担责任，对健康保险做了明细分类。其中，按照保险金的给付性质，将医疗保险进一步细分为费用补偿型和定额给付型医疗保险。

　　健康保障委托管理业务是指保险公司接受政府部门、企事业单位等团体客户的委托，为其提供方案设计、咨询建议、委托基金管理、医疗服务调查、医疗费用审核、医疗费用报销等服务，收取管理费用，不承担委托基金运营风险的业务。过去有些公司将这类业务列为保险业务进行统计和核算，如将代收的健康保障费用算作保费，这是不对的。

　　健康服务是指保险公司针对市场和客户的需求，通过整合各种社会医疗资源所提供的健康体检、健康管理、健康预防、健康咨询等服务。这类业务是保险公司的自营业务，但不是保险业务。

　　以上三类业务的统计数据在制度中既自成体系，又相互联系。尤其是考虑到新农合、城镇职工补充医疗等8项专项业务，保险公司既可以以健康保险的方式来经营，也可以以健康保障委托管理的方式来经办。本《制度》在健康保险和健康保障委托管理业务中，设计了共用明细分类，以便全面反映保险业参与社会保障体系建设的情况。这样做还有一个好处，就是可以通过汇总数据获取更大范围的风险信息。

　　统计指标

　　《健康保险统计制度》对现有统计制度中有关健康保险业务的统计指标进行了系统地梳理，对不符合实际情况的指标进行了修订，并根据需要增加了部分指标。新《制度》共有统计指标1585个。

　　其中，新增了“已决赔付人次”、“委托管理资金”、“开办市县数”、“补偿人次及金额”、“理算人次及金额”、“参加健康服务人次”等健康保险业务特有的统计指标，规范了“原保险保费收入”、“承保人次”、“保险金额”、“已决赔款”等涉及产险、寿险公司的统计指标。这套统计指标能够更全面、更准确地反映业务、财务发展情况，基本上能够满足全行业和各公司经营管理的需要，能够满足监管工作的需要。

　　报表体系

　　《健康保险统计报表》由基础报表和分析报表组成。其中，基础报表分为业务表和财务表两部分，涉及健康保险、健康保障委托管理业务和健康服务的经营及核算的各个方面，这部分报表主要印发各公司执行。分析报表是根据监管需要设定的、用于常规的统计分析，这部分报表主要印发监管部门使用。

　　统计制度适用对象

　　本《制度》适用于各保险集团（控股）公司、各寿险公司、各财产保险公司、各再保险公司。需要说明的是，本次发布的《健康保险统计制度》中的绝大多数统计指标只涉及直保公司，再保公司报送的统计指标暂不做调整。各保险机构筹备组的筹建工作，涉及统计和信息化内容的，要按新《制度》规定执行。这套《制度》实施后，仍然按照“全科目、大集中、一级报三级”的数据报送与管理原则，向中国保监会报送数据。

　　几个需要说明的重点问题

　　保证续保的健康保险产品归属问题

　　根据《健康保险管理办法》，保险期限虽不超过一年，但含有保证续保条款的健康保险产品，属于长期健康保险。在调查中，发现大部分公司，尤其是寿险公司，对这类产品按长期健康保险产品报备，但按短期产品管理和核算。在《制度》起草过程中，这也是争论的一个焦点问题。本《制度》对这一问题进行了规范，要求各公司要按照长期健康保险产品的有关规定，对此类产品进行管理和核算。

　　综合性健康保险产品归属问题

　　现在，保险公司经营的综合性健康保险产品同时包含：健康保险、寿险、意外险等责任，或者同时包含：疾病、医疗、护理、失能等责任。对此类产品，有的公司将其归属为健康保险，有的公司将其归属为其他险种。归类的方法很不统一，随意性很强。

　　本《制度》参照《健康保险管理办法》等有关规定，在产品分类上统一要求由精算责任人按照一般精算原理判断产品的主要责任，并据此确定产品类型和统计归属。《制度》要求各公司确定产品归属关系后，应保持适当的稳定性，不能朝令夕改。产品归属的确定应有文字依据，依据要存档，以备以后统计检查时查阅，不能使用口头的和未记载的方法确定。

　　附加型健康保险产品归属问题

　　对于以附加险形式承保的附加型健康保险产品，目前有些公司将其归属到主险统计，有些公司将其单独归入健康保险统计。本《制度》要求采取这种承保形式的公司，要统一将附加型健康保险产品与主险分拆，然后归入健康保险统计。

　　意外医疗保险产品归属问题

　　对于意外医疗保险产品的统计，大部分寿险公司将其归入健康保险统计，而大部分产险公司将其归入意外保险统计。这样在全行业汇总分析时，统计数据既不完整也不规范，在起草本《制度》时大家的意见也不完全统一。考虑到这类业务既涉及寿险公司又涉及产险公司，数据归类只能有一个，经过协调，本《制度》统一将意外医疗保险产品归入健康保险统计。从本《制度》执行之日起，与此规定不一致的公司应当按本《制度》执行。

　　费用和投资收益分摊办法适用问题

　　各保险公司目前主要经营或经办健康保险、健康保障委托管理、健康服务等三类业务，从监管需要和统计制度的完整性出发，尤其是在进行单险种统计、核算和精细化管理时，都要求分摊共同费用和投资收益。另外，健康保险又分为长期健康保险和短期健康保险，寿险公司的一些共同费用需在这两类业务之间再次进行分摊。

　　对于共同费用分摊，过去大部分公司没有仔细研究过，普遍反映缺乏具体的分摊标准和分摊方法，分摊结果的科学性和可比性较差。实际上对此类费用的分摊，保监会早有文件规定。因此，本《制度》要求健康保险等业务涉及的费用和投资收益分摊，要遵照《保险公司费用分摊指引》（保监发200690号）执行。

　　新型销售渠道统计问题

　　在本《制度》建立的过程中，有些公司提出对于电话销售、网络销售等新型销售方式要单独统计。从调研情况看，电话销售等新型销售方式的政策规定尚不健全，对其界定还存在争议。同时，销售渠道问题不单是《健康保险统计制度》的问题，也牵涉其他险种。目前，电话销售等新型销售方式单独统计的条件还不成熟。