投保意外险死亡 理赔要看死亡原因

更新时间:2007-05-17 16:05:55

  在现代商品经济中,商业保险作为生活中一种重要的经济保障,有着其不可替代的作用。许多人购买商业保险,最根本的出发点也是使自己和家庭成员获得合理合法的经济保障,当灾难或损失出现时,得到一定的经济补偿。

  意外险由于保险期间较短,交费相对低廉,且保障较高,备受社会青睐。但在实践中,什么情况下才能理赔,往往会引起一些争议。

  新闻故事

  焦作市民张富(化名)年过四十,一直过着单身生活。1999年7月,张富的表弟张丰(化名)在保险公司为其投保了一份人身意外伤害综合保险,合同中约定:被保险人因遭受意外伤害并自遭受意外伤害之日起180日内由于同一原因导致的死亡,保险公司按保险单载明的意外伤害保险金额给付死亡保险金。保险合同中,受益人为张丰。保险期间为一年,交费金额为100元,保险金额5.3万元,其中人身意外伤害保险金额为5万元,即因意外所致的伤残或身故的最高给付金额为5万元,意外伤害医疗的保险金额为3000元。

  然而,投保不久,张富摔了一跤,后死亡。张富的情况是否符合保险合同约定需要理赔的情况,受益人与保险公司意见不同,为此,双方不得不借助于法律手段。

  是意外死亡还是病故?

  1999年12月,保险公司接到了张丰的报案称,被保险人张富于几日前因“意外”摔伤身故,但报案时张富已土葬。随后,张丰向保险公司提交了户籍注销证明及乡卫生院出具的诊断证明,向保险公司提出了5万元身故保险金的申请。

  保险公司接案后,对张富摔伤事故的原因及性质进行了调查,发现张富多年来一直未婚,单身居住,家中经济条件困窘,平素体质较差。1999年9月,张富曾因“急性脑出血、脑积水”等病入院治疗,后因经济所迫,只住了几天便回家休养,对于这次住院治疗的情况,受益人张丰在向保险公司申请理赔时只字未提。

  保险公司还查明,12月2日,张富的邻居发现张富倒在家门口,急向其表弟张丰报信,随即乡卫生院的医生也赶来抢救,但因张富呼吸、心跳已停止多时,医生未能挽回其生命。至于张富因为什么倒在家门口,并没有人知道。而乡卫生院医生出具的证明是“呼吸、心跳骤停(意外滑倒引起)”。对此,保险公司向有关医生求证后,医生再次出具了证据证明“意外滑倒引起”系应患者家属要求所写的。而张丰也没有拿出其他合适的证据,来证明张富是因“意外摔倒”所致死亡。

  2000年4月,保险公司以受益人无法提供足以证明张富意外伤害身故的证据为由,对张丰的理赔申请拒付。

  理赔遭到拒付后,受益人张丰对保险公司的拒付理由持不同的意见,并搜集新的证明材料,提交给保险公司。新的证明材料是张家邻居作出的被保险人张富摔倒身故的证明。

  对此,保险公司请律师对该案及新的证据进行全面审核。律师从法律角度对张富死亡一案进行了重新审核,仍提出了无法证实其意外身故的法律意见。

  争执不下诉至法院

  2001年底,张丰向焦作市山阳区人民法院提起诉讼,要求保险公司按照合同条款,支付身故保险金5万元。2002年初,法院开庭公开审理了此案。

  张丰诉称,1999年9月被保险人张富行走时因路滑被摔倒,当场不省人事。后被在场的邻居背回家中,经医院治疗,诊断为:急性脑出血。三日后,张富因无力支付医疗费而出院,12月2日医治无效死亡。作为受益人,张丰要求被告保险公司支付医疗费982元,身故保险金5万元,并提交了保险合同、死亡证明、住院病历首页(9月份因脑出血住院)、医疗费票据、诊断证明、卫生院证明、证人证言等相关资料。

  由于原告张丰向保险公司申请理赔时,称张富是在1999年12月份摔倒的,当月身故。而其起诉时,又称张富是在1999年9月份摔倒,12月份医治无效身故。为此,保险公司认为,原告起诉时所述的事故原因与其申请理赔时的叙述出入较大。

  保险公司也向法庭提供了自己的证据:保险合同条款、原告张丰自己所写的申请书、三份情况说明、1999年9月张富住院病历及乡卫生院医生所提供一份证明。

  保险公司认为,本案被保险人的死亡不属于意外伤害所致,而是疾病引起的死亡,不属于原、被告之间保险合同约定的保险责任范围,根据我国《保险法》第十七条第五款的规定,保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。故被告不应承担赔付原告保险金的义务。

  缺乏证据原告败诉

  诉讼中,案件最大的争议焦点在于:被保险人张富的死亡原因是否属于意外。

  为此,保险公司在庭审期间向法庭提出申请,要求对被保险人张富1999年9月份的“急性脑出血,脑积水,低血糖”的病情与后来发生的“意外摔倒”之间的关系进行鉴定。

  由于鉴定内容特殊,2004年保险公司的鉴定申请及相关材料被递交至河南省高级人民法院。河南省高级人民法院经过鉴定,作出结论,认定被保险人张富的“急性脑出血”为高血压致脑血管破裂,是一种常见的脑血管疾病。对此鉴定结果,原告张丰、被告保险公司没有异议。

  因原告张丰提供的证据仅能证明被保险人张富已死亡,没有证明死亡原因,因此法院只认定了死亡事实。对于张丰提供的张富因意外摔倒导致“昏迷、脑出血”继而死亡的诊断证明书,法院认为,诊断证明书、病历首页和卫生院证明,均是记载他人叙述,并非直接证明,因三份证言无证人出庭作证,这几份证据都不能证明被保险人张富系意外摔伤致死。

  2004年9月,法院做出一审判决,认为原告提供的证据,不能证明张富的死亡系意外伤害所致,原告应承担举证不能的法律后果,故被告不应承担保险责任。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《中华人民共和国保险法》第十七条第五款规定,判决驳回原告张丰的诉讼请求,并承担本案诉讼费。

  判决下达后,原被告双方均未提出上诉。

  解析一

  选择保险应注意免责条款

  赵璐璐(金博大律师事务所律师):

  近段时间内,交通意外事故接连不断,触目惊心的画面让人们震惊、悲痛的同时,也让人们逐渐认识到保险可以降低或转嫁自身在生存过程中面临的各类风险。

  短期意外险热销,说明人们的保险意识正在逐渐提高。本案中,张丰为张富投保的人身意外伤害综合保险就是一种短期意外险。

  所谓“人身意外伤害综合保险”,是一种以人的生命或身体为保险标的、以意外伤害事故为保险事件的短期性人身保险。凡年龄在6周岁至65周岁,身体健康,能正常学习、生活、工作或劳动者,均可作为被保险人参加此种保险。投保后,如被保险人发生意外伤害,并在意外伤害发生之日起180日内因同一原因死亡(伤残)的,保险公司应按意外伤害保险金额给付死亡(残疾)保险金,并在一定条件下,保险公司还对被保险人实际支出的医疗费按比例支付保险金。

  选择这种保险,首先应当清楚“意外伤害”的含义。所谓“意外伤害”,是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。因而在此种保险中,如果是因被保险人疾病等原因造成被保险人死亡、残疾或支付医疗费用的,保险公司不负给付保险金责任。这一点需要提醒大家,选择保险时,应仔细阅读保险合同,了解保险所具有的功能,注意保险公司的免责条款,为自己选择较充分、可靠的保险作为风险保障。

  解析二

  申请理赔应履行好举证义务

  赵璐璐:本案核心问题在于,张丰未能履行好自己的举证义务,使得法院无法支持他的诉讼请求。

  依据我国《民事诉讼法》的规定,民事诉讼中采取“谁主张、谁举证”原则。也就是说,在民事诉讼活动中,除法律另有明确规定的以外,原告对自己主张的诉讼请求和事实承担举证责任。只有对于自己提出的诉讼请求和事实,及时出示了有效证据进行证明,法院才有可能支持你的诉讼请求;如果不能提交有效证据,人民法院将因“举证不能”对你提出的诉讼请求不予支持。

  本案中涉及的保险合同约定,对“被保险人因遭受意外伤害并自遭受意外伤害之日起180日内由于同一原因导致的死亡”,保险公司予以相应理赔。根据合同约定及我国《保险法》的规定,保险公司理赔的前提,是被保险人或受益人有证据证明被保险人确实是由于遭受了意外伤害而直接导致了伤亡。

  在本案诉讼过程中,原告张丰提交的证据,只能证明被保险人已死亡,并没有举出有效的直接证据证明被保险人张富的死亡是由于意外跌倒所造成的。同时,原告张丰提交的间接证据又因为违反法律规定的举证形式和程序,无法得到法院的支持。而被告保险公司在原告举证不能的情况下,及时申请人民法院进行司法鉴定,并通过司法鉴定程序查明被保险人张富住院是因“高血压致脑血管破裂”,这也就证明了被保险人张富是因疾病导致死亡的。因此,在这种情况下,张丰作为受益人要求保险公司理赔,显然无法得到法院的支持。

  通过本案提醒大家,所谓的打官司,就是打证据。因此,搜集证据、保存证据、合法提交证据是解决纠纷、有效维护自己合法权益的关键问题。在此,提出几点建议:第一,纠纷发生后,应及时、有效地保存、搜集证据,以备后用。第二,对于因自身能力无法搜集的证据,注意利用相关资源对证据进行搜集固定,如请公证部门进行公证、申请法院进行调取等等。第三,应按照法定程序、规格向有关部门提交自己搜集到的证据。第四,如果确有困难或出现拿不准的问题,应及时咨询律师或其他法律专业人员,以便及时、有效维护自己的合法权益。

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