昆明顺利推行大病保险　尚有细节需完善

　　【摘要】大病保险自推行以来，已覆盖全国25个省的144个统筹地区，在减轻参保居民经济压力的同时，还提高了医疗保障待遇，但在摸索的过程中也暴露了一系列问题。

　　大病保险“摸着石头过河”
　　国务院总理李克强今年两次公开提及城乡居民大病保险。国务院医改办也给出了最后时间表，即今年6月底前，所有省份需启动大病保险试点工作。在业界看来，大病保险今年将驶入快车道。
　　“大病保险与基本医疗保险最大的区别在于，基本医保是由政府部门下属的事业单位来承办，而大病保险则是委托商业保险公司以保险合同的方式来承办。”保监会人身保险监管部健康险副调研员孙东雅表示。
　　2012年8月30日，六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，大病医保正式启动。随后经过超过半年的摸索，保监会于3月20日发布了《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》，对商业保险公司参与大病保险的具体细则进行了规范。其中，除了更加强调资质和风险管理外，对盈利的规定也进行微调，但大的原则仍主要是保本微利。
　　业内专家表示，大病保险承载着患者的很多期许，既要有广度，也应有深度，关键是发挥好政府和市场的积极作用。对政府来讲，最紧迫的任务是如何统筹运作好资金。一方面要拓宽筹资渠道，提高统筹层级；另一方面，要有效盘活存量资金，并加强对商业保险机构的监管，让有限的资金实打实地用在刀刃上。

　　昆明大病保险顺利承保
　　据云南保监局相关负责人介绍，今年经过公开招标，平安养老保险云南省分公司、中国人民财产保险云南省分公司、中国太平洋人寿保险云南省分公司和中国大地财产保险云南省分公司中标昆明市城乡居民、城镇职工大病补充医疗保险项目。近日，昆明市医保中心与四家保险公司签订了大病医疗保险合同，标志着保险业正式承保昆明510万城乡居民、城镇职工大病保险民生工程。
　　据悉，昆明市城乡居民大病保险合同签订期为2014年～2018年，服务覆盖全市385万城乡居民。2014年昆明城乡居民大病保险方案为每人每年基本医保基金出资20元，起付线为自付医疗费用2万元，分4个报销时间段进行分段报销，最低赔付50%，最高赔付80%，封顶线为10万元。
　　对于已参加昆明市基本医疗保险的城乡居民来说，自2014年1月1日起，在一个自然年度内，在昆明市医保中心定点或认可的医疗机构累计发生的符合医保政策范围内的自付医疗费，2万元至10万元的部分均可享受保险公司50%～80%的大病保险分段赔付。
　　云南保监局相关负责人表示，该项政策规定由政府统一从基本医保基金出资，向保险公司购买大病保险服务，不再需要个人缴费。城镇职工按原有医保政策缴费后，也可享受保险公司的大病保险服务。
　　“云南保险业承诺，将以优质、专业、高效、人性化的服务，为参保群众提供温馨的服务体验；将运用信息技术和机构网络优势，为参保群众提供即时结报、异地审核结算等"一站式"服务；将挖掘健康管理的优势，为参保群众提供双向转诊的便利，使患者享受更好的诊疗服务；将发挥保险业的精算优势，配合政府制定科学合理的大病保险保障方案，为参保群众提供更高的大病医疗保障。”云南保监局相关负责人说。
　　制度细节有待完善
　　要想在全国范围内顺利推行大病保险，商业保险公司的参与积极性至关重要。然而，事实上，多家商业保险公司不大乐意介入其中。由于筹资水平偏低、保险公司对不合理医疗行为干预乏力等不利因素，承保的险企不得不面临亏损的风险。
　　“现阶段别说微利了，就连保本都几乎是奢望。”某保险公司从业人士表示：“大病保险对于老百姓来说无疑是一件好事，但对商业保险公司来说，做这个项目的收入很难覆盖成本。”
　　今年全国两会期间，全国政协委员、中国人保集团董事长吴焰在提案中表示：“大病保险筹资标准过低影响财务的可持续性；统筹层次偏低影响基金的调剂与大病风险的可持续管控；诊疗信息共享程度偏低影响医疗资源可持续利用。”
　　定价太低（即大病保险筹资标准低）是现行大病保险制度的一个严重问题。业内专家表示：“部分地区在对大病保险定价时呈现出明显强势的政府买方市场，这非常不利于大病保险经营成本的科学测算和公平定价，也为制度的可持续性埋下了很大的隐患。”

　　慧择提示：推进大病保险，关键是要找到经济效益和社会效应的最佳结合点，贴近百姓的生活，在实际中摸索成功，让制度更加完善、监管更加有力。