商业医保要弄清理赔“限制”事项

　　【摘要】随着消费者保险意识不断增强，很多消费者会根据自身的需要，购买国家社会医疗保险的同时，还会购买一定的商业医疗保险。那么，您知道购买商业医疗保险需要弄清“限制”事项吗？

　　张女士在一次交通事故中受伤入院，手术及住院治疗花费8000元。由于购买过商业医疗险，出院后她马上向保险公司提出理赔申请。

　　张女士原以为根据合同，90％的费用可由险企买单。孰料，保险公司称按照合同条款规定，被保险人住院花费中不超过5000元的部分，可赔70％。5000元—1万元的部分，可赔75％。1万元—2万元的部分，赔80％。2万元—4万元的部分，赔90％。只有4万元以上的花费才可获赔95％。而且，“免赔额”(医疗保险中，为限制风险，险企要求被保险人自行承担部分损失)也需先行扣除。照此计算，张女士最终获赔5000余元，即实际医疗支出的67％左右。

　　生活中，和张女士一样有类似经历者不在少数。目前，虽然很多人在办理社会医保之外，都通过投保商业医疗险来加强保障，但对于医疗险理赔事宜，往往并不“通晓”。事实上，医疗险理赔有一定的“限制”条件，一如张女士，很多人抱怨自己购买的医疗险条款列明赔付比例为80％或90％，结果只获赔实际医疗费用的60％左右甚至更少，但倘若他们投保时就向保险公司做足咨询，就能知道医疗险理赔并非表面看来的“不靠谱”。

　　一方面，以张女士的事例为“诫”，消费者选择医疗险时，除了关注保障项目，还应注意保险条款中标红的赔偿比例及免责范围等内容，才能避免出险后的获赔额与预期产生较大落差。甚至有的产品针对不同等级医院的报销比例也会有所差异，即在保险公司推荐的医院进行治疗可以获得更高的赔付。弄清这些“限制”事项，理赔时才不会与险企发生纠葛。

　　另一方面，医疗险可以分为津贴型和费用型两种产品，前者是按被保险人的住院天数、每日津贴额得出赔偿总额，而后者主要对被保险人发生的医疗费用进行比例赔付。在具体理赔过程中，消费者之所以碰到赔付额少于实际花费的情况，也是由于这两种产品在理赔条款中存在限制条件。对津贴型产品来说，免赔天数、全年累计天数上限等会影响实际理赔。而对费用型产品来说，单次住院免赔额、每次手术赔付上限等都是影响因素，尤其绝大多数费用型医疗险，其保险责任都与社会医保的目录规定相同，对超过医保范围的用药或治疗费用不予理赔。因此，消费者投保时应多加留意。

　　此外，保险公司通常会在医疗险条款中，约定只对实际发生的、“必要且合理”的医疗费用进行赔偿。之所以如此规定，乃出于对其他投保人利益的保护。因为，险企若不注意控制风险地“滥赔”，必然导致赔款总量大大增加，间接引起医疗险产品涨价，这对其他诚信投保人而言是一种不公平。如某人不慎摔伤，住院一个半月。由于买过住院医疗险，他向保险公司提出全额理赔，但险企只同意赔付部分医疗费，理由正是投保人在住院的后一个月内，并未做过任何治疗，所以只赔付“必要且合理”的费用。

　　慧择提示：通过以上信息我们可以看出，对于以上的理赔“限制”，准备投保医疗险的消费者也应有所认知，主动规避道德风险。