有时候,申请核保会得到除外的结论,这时候就会打心底里感到困惑:近期体检没什么大问题,怎么就除外了呢?还有没有可能标体承保呢?可不可再争取一下呢?一连串的问题接踵而来。


为了回答这些问题,我们先来看一个案例:


【基本信息】:李女士,30岁,投保重疾50万。


【体检信息】:2019.09.13民营医院体检结果为身高160cm,体重103kg,血压120/83mmHg,乳腺彩超显示右乳结节BI-RADS3级;2019.12.05民营医院体检结果为身高160cm,体重103kg,血压110/80mmHg,乳腺彩超显示双侧乳腺增生。


【核保结论】:除外乳腺责任。


李女士表示疑惑,为什么近期体检右乳都没有结节了,乳腺责任还是被除外了呢?


如果没有12月的那次检查,相信大家都能理解除外结果是和之前体检出右乳结节BI-RADS3级有关;但疑惑的是,为什么12月份复查已经没有结节了,还是除外呢?


其实这种情况,在很多保险公司的核保处理中都会存在。


主要原因在于两次乳腺彩超检查结果差异比较大,而在临床上彩超检查的准确率既依赖于医生的技术、专业程度和从业经验,也与所使用的的检查器械的分辨率相关。


简单粗暴的理解就是,检查没看见结节,不代表一定没有结节,也可能是医生没看见,还可能是超声探头没扫描到,像这样两次检查的时间间隔这么近,检查结果的差异又这么大,就更加不能完全排除结节存在的可能性了。


前面我们的核保小课程也介绍过,核保是保险公司筛选风险的防线,从规避风险的角度来说,就会倾向于按更为严重的检查结果来评估。


经过核保人员的解释,李女士理解了为什么要做除外的核保结论,但还是想再争取一下,于是在我们的建议下去了当地一家大型公立三甲医院再次复查乳腺彩超,复查的结果显示双侧乳腺增生,经过我们的核保专家与保险公司的沟通,保险公司最终同意标体承保。


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看到这里,大家可能会有疑问,现在体检结果已经不能作为核保依据了吗,非要公立三甲医院的检查才可以?


当然不是,没有争议或不存在互相矛盾、差异较大的检查结果时,体检报告可以作为反映健康状况的重要证明资料提交核保,但是当结果存在争议时,不得不承认,传统的大型三甲公立医院因为有更多专家教授的坐诊、更庞大的接诊病人数量、更熟练的临床操作经验,相对来说,检查结果就更加具有权威性,也就更加有利于我们争取到更好的核保结论。


那么是不是所有的除外结论,都能争取到标体的结果呢?


当然也不是。如果这个案例中公立医院复查结果也是右乳结节BI-RADS3级,又或者连续两次检查的医院级别没有明显差别,再或者基于保险公司的风控手段评估被保险人的风险程度较高,那么基本上是不可能争取到标准体承保的。


核保人员只能尽量提供或指引更好、更有力的证明健康状况的途径或方法,最终的核保结果,还是由用户自身的身体健康状况来决定的,所以,还是那句话,买保险要趁早,毕竟,身体好的时候买,保费低,投保又简单,对不对?