泰安市民保,怎样理赔?

星球君 · 4199人阅读

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泰安市民保上线已经有一段时间了,它的保障生效日期,你们知道是什么时候吗?


泰安市民保的保障生效日期是在:2021年4月1日至2022年3月31日


这也意味着,购买了泰安市民保的朋友,在这段保障期间产生保险合同内的保障费可以理赔的;


那具体要怎么理赔?


来来来~星球君告诉你们!


泰安市民保,理赔前需要注意什么?


1.参保人如需住院,需在10日内通知保险公司;


2.报销前,需要先经社会基本医疗保险、大病保险、医疗困难救助保险等政府举办的保险报销


3.报销后剩余的个人自付部分>2万元。如未超过2万元,则暂未达保险的报销标准。


泰安市民保,理赔的方式有哪些?


1.线上申请


关注并登陆“泰安市民保”微信公众号,进入“个人中心-在线理赔”进行线上理赔申请。


2.线下理赔


(1)前往或者邮寄理赔材料到阳光财产保险股份有限公司理赔服务网点办理“市民保”理赔。


(2)可拨打承保保险公司客服电话咨询就近服务网点。


保险公司线下服务网点


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理赔需要准备的资料有哪些?


住院医疗费的理赔材料


1.被保险人、申请人有效身份证件(复印件,大陆二代身份证需提供正反面复印件)


2.新生儿或未成年人出险,需提供与申请人的关系证明(复印件)


3.病历资料,包括但不限于住院病历(原件)、出院记录/小结(原件)、门诊病历、诊断证明书、基因检测报告、CT/MRI报告、病理及其他各项检查检验报告(复印件)


4.医疗费用发票(原件)及费用明细清单,基本医疗保险结算单、大病(互助)保险结算单,特药处方(原件)


5.银行账户信息:包括开户行、户名、账号(复印件)


6.若存在第三方先行赔付的情况,需提供第三方结算分割单(原件)及与之对应的病历资料、发票复印件或原件、费用清单、处方、基本医疗保险结算单复印件等全部理赔材料


7.所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料(原件)


8.当保险金作为被保险人遗产时,必须提供可证明合法继承权的相关权利文件(原件)


9.保险期间内,社会医疗保险关系转至其他城市:


(1)被保险人在保险期间内发生的在本产品约定范围内的合理医疗费用,经当地社会医疗保险报销后,可向本产品申请理赔;


(2)申请时须同时提供被保险人购买本产品时是泰安市基本医疗保险参保人或山东省直医疗保险参保人的有效证明:医疗保险的缴费记录,或单位(或医保局)出具的证明等。


特药费用理赔材料及流程


在保险期间内,被保险人由指定专科医生开具特定高额药品处方后,保险金申请人可选择自主购药事后报销或特定高额药品直付


  具体流程如下:


1.自主购药事后报销流程


选择自主前往指定的医院或药店购买药品,并留存下列材料:


(1)保险金申请人的有效身份证件(若被保险人是未成年人,需同时提供法定监护人身份证件和关系证明);


(2)被保险人的门(急)诊病历/住院病历/疾病诊断证明(住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等);


(3)首次申请需提供被保险人初次确诊罹患相关疾病的病史材料;


(4)被保险人的病理诊断报告;


(5)被保险人的免疫组化/基因检测报告;


(6)被保险人的药品处方(影像件、复印件);


(7)药品发票、费用清单。若被保险人已从其他途径(包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等)获得医疗费用补偿,且赔付单位留存了医疗费用原始收据的,可提供加盖留存单位鲜章的医疗费用收据复印件或其他法定证明材料;


(8)保险金申请人银行账户信息;


(9)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他材料;


提个醒:


(1)提交申请资料途径:


<1>带上述申请材料至本合同约定的服务中心;


<2>使用指定的线上服务公众号或小程序上传申请材料;


(2)保险人及保险人指定的第三方服务商对被保险人用药合理性及是否属于保险责任进行审核,审核未通过的,保险人不承担给付特定高额药品费用的责任;


(3)用药合理性和保险责任审核通过后,保险人向保险金申请人给付特定高额药品费用保险金。


2.特定高额药品直付流程


(1)购买约定的特定高额药品前,到指定服务中心或第三方服务商提出申请;


(2)在申请时需向保险人提交以下材料:


<1>保险金申请人的有效身份证件(若被保险人是未成年人,需同时提供法定监护人身份证件和关系证明);


<2>被的保险人的门(急)诊病历/住院病历/疾病诊断证明(住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等);


<3>首次申请需提供被保险人初次确诊罹患相关疾病的病史材料;


<4>被保险人的病理诊断报告;


<5>被保险人的免疫组化/基因检测报告;


<6>药品处方;


<7>保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他材料;


提个醒:


(1)保险人及保险人指定第三方服务商对被保险人用药合理性及保险责任进行审核,申请审核未通过,保险人不承担给付特定高额药品费用的责任;


(2)用药合理性和保险责任审核通过后,保险人向被保险人提供购药凭证,保险金申请人可通过到店自取或药品配送的方式,从保险人指定的医院或药店获得特定高额药品。


理赔什么时候知道结果?


1.通常情况下,保险公司在资料完整之日起5个工作日结案并转账;


2.特殊情况,保险公司将严格按照保险法规定,在资料完整之日起60天内结案。


3.新特药使用申请:收到后2个工作日完成审核。


泰安市民保,在外地住院可以报销吗?


可以的;


1.参保人在泰安市基本医疗保险定点医疗机构,及已按规定办理转诊、备案手续至市外医疗机构(仅限中国大陆境内的社会医疗保险定点医院)进行住院治疗的,可正常申请理赔;


2.未按规定办理转诊、备案手续至市外医院治疗的,住院医疗费用保险金的报销比例,医保目录内部分降至50%,医保目录外部分降至20%


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