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警告：这4种情况，铁定被拒赔

慧择保保驾到阿宝叔 · 919人阅读

科普

理赔

前阵子有个用户，她想隐瞒健告带病投保。

详情是这样的：

她是乙肝小三阳，

觉的当初是在老家偏僻小县城检查的结果，

保险公司应该查不到病例，

心存侥幸，想以健康体投保。

类似这种想隐瞒健告带病投保的行为，仅上个月我就遇5回了，看来有这样想法的大有人在。

在此我是明确反对。一旦出险理赔，很可能会被拒赔，再说，小三阳也不是啥大问题，只要没有严重的肝部并发症、一般是可以投的。

今天就借这个事，和大家聊聊哪些常见情况可能会被拒赔。

01 不符合条款的拒赔

前阵子有个影响很大的拒赔案件，就是因不符合条款导致的。

案件详情经过：

2015年，苏州的徐某买了份**福，年缴保费1万8，去年因冠心病做了冠状动脉支架植入手术，申请理赔后被该保险公司拒赔。

拒赔理赔很简单：

“冠状动脉支架植入手术”属于重疾险的轻症“冠状动脉介入手术（非开胸手术）”中一种，但徐某买的**福的轻症条款不保障“冠状动脉介入手术”，所以保险公司拒赔了。

徐某买的**福重疾险，条款中20种轻症明确不保障冠状动脉介入手术。

上图是其它重疾险的轻症条款，对冠状动脉介入手术的说明。如果徐某没有买**福而是其他产品，是可以赔付的。

不服气的徐某连续2次向法院上诉，诉讼费都花了1万多，结果呢，依然改变不了被拒赔的现状。

徐某的情况属于典型的“因不符合条款而导致的拒赔”。

事实上，目前大陆的重疾险，绝大多数产品都会保障“冠状动脉介入手术（非开胸手术）”轻症，而徐某恰好就买了一款不保障的。

所以：买保险一定要看条款、货比三家，揪出那些玩猫腻的；不能只看品牌，徐某买的**福就属于大品牌，还不是被拒赔了？

02 拒赔大户——隐瞒病情，不如实告知

保险理赔的四大基础原则的第一条，就是最大诚信原则。

啥意思呢？在签订保险合同时，必须保持最大限度的诚意，要遵守信用，互不欺骗和隐瞒，要如实告知自身的风险情况，否则保险合同无效。

投保时，不如实告知自己的健康状况，想隐瞒，就是不符合最大诚信原则。

否则，就有拒赔风险。

保险法第十六条也对如实告知作出了明确说明，如下：

保险法第十六条：

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

解读：

故意不如实告知的，不赔且不退还保费；

因重大过失未如实告知的，不赔但要退还保费；

给大家看个隐瞒病情还骗保的案例：

2016年，无锡的医生高某，通过所在医院私自拍片，发现自己患有甲状腺乳头状癌。

随后，高某和在保险公司上班的妻子商量，决定故意隐瞒病情，先用假名就诊，再从13家保险公司买了790万元保额的重疾险。

等待期刚过，高某就向13家保险公司申请理赔790万保额。

高某的反常行为引起保险公司的警觉，无锡的民警甄别了3万余条甲状腺就诊信息，最终从海量就医数据中识别并揪出了高某的隐藏身份。

据悉，高某最终落了个“骗取巨额保额”的罪名，被判了10年有期徒刑，还罚了20万罚金。

偷鱼不成还惹一身腥的典型范例。

所以：一定要如实告知自己的健康状况，健告上问到的，就如实回答；没问到，不用管。

还有人拿两年不可抗辩条款说事，可参考之前文章带病投保熬两年就能赔吗？

图片来源：pixabay

03 未及时报案可能会被拒赔

出险了要及时报案，若未及时报案，很可能会被拒赔。

保单上的理赔流程，都会提醒大家“保险事故发生后，应及时通知保险公司”。

保单截图

如果是因为自己故意或因重大过失未及时报案，导致出险事故的性质、原因、损失程度难以确定，无法确定的部分，保险公司有权不赔偿。

在车险、意外险的赔付中尤为重要。

如下，保险法第21条对出险未及时告知的详细说明：

保险法第二十一条：

投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

同样看个相关案例：

2017年2月份春节期间，天津的钟某因置办年货问题和妻子发生争执，两人在打斗过程中，钟某被妻子用电饭煲砸成2级脑震荡。

钟某此前买了一份意外险，事故发生后，钟某没有选择立马报案，而是精心布置案发现场，将自己的受伤经过伪造成意外事故，16小时后才打电话报案。

保险公司员工调查，开始无法确定钟某受伤属意外事故，通过走访钟某的街坊以及在当地民警的协助审讯下，钟某最终承认其伪造意外事故。

图片来源：pixabay

04 触碰免责条款导致拒赔

这种拒赔纯属是自己作。

比如寿险免责条款中的酒驾、医疗险的普通病房不住，非要住VIP高级病房的情况，保险公司都有权利直接拒赔。

讲一个3年前的案例：

2015年1月份，山东的邱某参保了公司的一份团体意外险，2个月后，邱某驾车不幸摔落山崖身亡。

保险公司调查后得知：邱某因生前多次违章，其驾照已被吊销，出事前所驾驶车辆的车牌是套牌。随即，保险公司以邱某驾驶套牌车，无有效驾驶证，属于合同的种免责条款为由拒赔。

之所以将“无有效驾驶证”列入免责，是为了减小风险事故的发生概率，因为如何正常年检的车辆出事的可能性会更小点。

所以，保险公司拒赔也是有理有据。

后来邱某的家人闹到了法院，经交警鉴定：邱某驾驶的车辆虽属于套牌车，但车辆本身没有任何异常。本着公平的原则，法院还是判决保险公司理赔了。

不过大家可不要抱着“闹一闹就能赔”的侥幸心理，邱某这个属于个例，不值得参考。

总结下：只要是正常投保，符合健告和条款，人家保险公司真不会差你那点理赔款的。

有不理赔、扣理赔款的那点空子，人家保险公司还不如想方法做高点投资的收益率，而且一旦拒赔，就要被骂，无论是合理与否，口碑肯定会受到影响。