带病投保 熬两年就能赔吗?

慧择保保驾到阿宝叔 · 981人阅读

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2009年,《保险法》中首次加入“两年不可抗辩”条款。之后“两年不可抗辩”就成为了某些代理人的鸡毛令箭,他们通常给用户的解读就是:“有病没事,熬过两年保险肯定会赔!”,重要的是很多人竟然相信了!

 

如果真的是这样,怎么还会有那么多案子赔不了钱?今天,我就跟大伙儿好好叨叨这个“不可抗辩条款”!


一、两年不可抗辩到底是啥意思?


保险法第十六条,我先放个大图给你们看看,一大段专业术语你们也看不懂,欲知详情请往下翻~


下面我来讲解啊~

敲黑板:重点来了,拿上小本本做好笔记!


通俗解读是:两年不可抗辩,仅仅是指签了合同两年后,保险公司不能因为客户不如实告知解除合同!


请注意,重点在“解除合同”,跟赔不赔钱没关系,对于赔付权是基于诚信原则的。


所以两年不可抗辩,辩的是保险公司的“解约权”,但是不解约≠必须理赔。


看到这里估计有些人还是懵的,以下我们来划重点:


1、买保险时做到最大诚信原则,主要是投保时的健康告知一定要老实填写,有就一定要回答,不可隐瞒,不可抱着任何侥幸心理;

Ps:如果不知道如何操作请点击《身体有异常 怎样健康告知对自己最有利?》

2、保险公司核查发现用户故意隐瞒病史,可以解除合同不退还任何费用;
 
3、保险公司核查发现用户因为重大过失未告知,可以解除合同,必须退还已经交的钱;

小刘给孩子投保慧馨安填写健康告知时,对于健康告知里医学名称:紫癜,看不懂健康告知直接填了否,但是孩子刚好出现过这一症状,这就是重大过失未告知。


4、签合同之前保险公司已经知道用户隐瞒病史但还是签了,不能解除合同,出事必须赔;
 
5、签了合同2年后,保险公司不能解除合同,发生保险事故是初次确诊,保险公司必须赔。

小明买了某防癌险,投保前有糖尿病病史没有告诉保险公司,5年他后患上癌症(癌症与糖尿病无关),这时已经过了两年,保险公司不能解除合同,而且癌症是初次确诊,保险公司必须赔。

 

综上所述两年不可抗辩其实是为了促使保险公司主动进行风控的手段,绝非让人恶意钻空子达到骗保目的的免死金牌,也并不是像某些代理人说的只是用来保护消费者的。


但是在实际操作中保险公司一般都不会去核查,是不是有一种钱你继续交,出事我再来算账的感觉!


二、赔不赔,两年不可抗辩说了不算


两年不可抗辩更多是存在于寿险和重疾险这两个险种中,对于医疗险和意外险来说,由于这两个险种主要是一年期,满足不了生效两年的基本设定,这里就不讲了。

 

以下我们只讲寿险和重疾险,而说到理赔,不管是《保险法》还是保险合同,对于理赔的核心,都是“发生保险事故”,而不是“两年不可抗辩”,因此大家需要搞清楚的是什么叫“保险事故”。


这两个险种的保险事故以及赔付情况如下:


寿险


寿险的保险事故是指“身故”,我们不讨论非自然现象,那么常规情况下,一个人是不可能死两次的,也就是说不存在什么“首次身故”的说法。


所以带病投保寿险超过两年后身故,原则上应该要理赔——当然你得首先祈祷,保险公司两年内没发现你不如实告知的事,并且两年内是没有查到导致身故疾病相关的就诊记录。


相关案例:  

方某于2009年9月投保了一份终身寿险,投保当时,在病史询问一栏中,方某予以否认。2013年7月19日,方某因肝癌死亡。法院查明,2008年3月,方某曾因肝炎住院治疗。保险公司以方某未履行如实告知义务而拒赔。法院不予支持。虽然方某故意未履行如实告知义务,但在保险事故发生时,合同已成立达4年之久,根据不可抗辩条款,保险公司不得再以此为理由要求解除合同,并需要赔付。

(来源:山东省五莲县人民法院)


重疾险


重疾险的保险事故是指“首次罹患重大疾病”,也就是重疾险保险合同里对保险事故的定义是初次发生。


如果一个人已患重疾,投保重疾险,两年后再次诊断同样的重疾,肯定是谈不上“首次罹患”了,所以是不予理赔的。


这里有三种情况要跟大家说明:


(1)投保前,保险事故已发生,两年后理赔,保险公司可拒赔解约。


投保前,张女士已经患上了乳腺癌,明知已经得了癌症,保险事故已经发生,还蓄意隐瞒的,此时再订立保险合同是无效的,两年后申请乳腺癌赔偿,法院也不会支持。 


(2)投保后,两年内出险,两年后理赔,保险公司也可拒赔解约,如果在投保后的两年内出险,有意拖至两年之后理赔,保险公司有足够证据证明投保人恶意隐瞒事实,甚至资料造假的,保险公司仍可能解除合同。


相关案例:  

2012年8月25日,李某为其父亲投保人身保险,附加重大疾病保险,投保时未告知过往病史。两年后,李某父亲患病并申请重大疾病保险金理赔。


经保险公司核实:在过去两年,李某父亲被诊断出“右肺腺癌”,并连续9次住院,但均未申请理赔。保险公司作出解约、拒赔的决定。李某父亲以两年不可抗辩为由诉至法院,要求索赔。法院不予支持。


原因:李某父亲曾有重要事实未告知,并且在合同成立两年内被诊断为“右肺腺癌”,多次住院也未通知保险公司,有骗保嫌疑,不得利用不可抗辩进行索赔。


法院判决:保险公司退还所有保费给投保人,撤销保险合同,被保险人及受益人不能获得保险金的给付。 

 

(3)投保两年后出险,该重疾由于既往病症直接导致,保险公司肯定拒赔,但赔不赔还需要看法院审理。

张某投保之前得了肝硬化,投保时故意隐瞒自己肝硬化的事实,两年后得了肝硬化直接引发了肝癌,保险公司肯定拒赔,张某上诉保险公司,此时法院会根据双方提供的病例、过往病情以及保险公司最终的赔付标准来进行综合衡量。


但是一般来说,重疾险的责任免除也会将“既往病症”列上,肝硬化就属于“既往病症”中,除非张某能提供非常有利的证据,否则法院也不会支持。


对两年不可抗辩的解读就到这里。很简单,本身也没多难。再多啰嗦一句:不可抗辩条款≠可以隐瞒疾病,不解约≠必须理赔,买保险就是为了买份安心,如实告知就是安心的前提。


在互联网和大数据时代,保险公司主动风控的成本也越来越低,如实告知的作用会更加凸显。趁着身体健康,早日进行风险规划投保,才是最实在的。

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