退休者医保保底 异地实现即时结算

　　【摘要】随着国家的医保政策不断发展与普及，一些地方根据当地发展情况制定相应的医疗保险政策。近日，济南市社保局出台并实施《济南市职工基本医疗保险办法》，退休者可以医保封顶保底，入住异地联网医院就能实现即时结算。

　　昨日，媒体从济南市社保局了解到，自4月1日起正式颁布并实施《济南市职工基本医疗保险办法》。《办法》实施细则、普通门诊统筹办法等几个配套文件同步制定出台。这些新政策的实施对全市183万参保职工带来很大的变化。下面媒体就为您详细解读一下新的职工医保政策将给您就医带来哪些新变化。

　　每月多扣14元加入职工医保门诊统筹
　　在原政策规定下，参保人员普通门诊门规病种除外医疗费用均由个人负担。实行门诊统筹后，参保人普通门诊发生的医疗费将纳入统筹报销范围。门诊统筹资金由统筹基金和个人缴费共同承担，其中个人缴费部分按每人每月10元的标准筹集，同时大额医疗费救助金缴费标准由原每月4元提高到8元。
　　目前，已正常享受医疗保险和讯放心保待遇的参保人，按照“当月参保次月享受”的原则，4月份开始缴纳普通门诊统筹资金，4月中下旬开始选择定点医疗机构，5月1日起享受相关待遇。选择定点医疗机构的时间另行通知。

　　取消12个门规病种一年最多能报44万
　　实行门诊统筹后，市职工医保门诊待遇上就有了“门规”和“门诊统筹”两种保障形式，从今后的功能划分上，主要方向是通过门诊统筹解决常见病、多发病等“小病”门诊看病报销问题，通过门规解决一些特殊病、“重病”门诊看病报销问题。
　　为此，将那些费用相对较低、能够治愈且通过门诊统筹可以基本满足需要的门规原类病种包括：舞蹈病、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进症、痛风、骨关节炎手、髋、膝骨关节炎、脑萎缩、甲状腺功能减退症原发性、结石病泌尿系、消化系、消化系统疾病浅表性胃炎、萎缩性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、椎间盘突出症、股骨头坏死病和眼科疾病等12个门规病种予以取消，保留其余23个病种。
　　对于取消的这12个病种，实行“老人老办法”，新《办法》实施前已经通过鉴定的参保人，待遇暂时不变；4月1日起不再受理这12个病种的新的鉴定申请，参保人可按照普通门诊统筹的政策享受待遇。《办法》对住院及门诊规定病种的最高支付限额标准由本市上年度在岗职工平均工资的4倍增长为6倍。
　　为此，济南市人社局同时下发《关于公布职工基本医疗保险基金最高支付限额的通知》，确定自2014年4月1日起，将职工基本医疗保险基金住院及门诊规定病种的最高支付限额由9万元提高到24万元，加上大额救助金的保障额度20万，济南市职工医保最高支付限额达到44万元，更好地保证了大病患者的医疗需求。

　　退休人员个人账户封顶保底　按月退休金4%划入
　　未实行门诊统筹前，个人账户很大功能用于保障门诊看病；实行门诊统筹后，缓解了参保人门诊看病报销压力，个人负担减小，统筹基金支付压力加大。新《办法》对退休人员个人账户划入规定做了适当调整，按照“先扣款后保底”的原则，向弱势群体倾斜，提高低收入群体的划账水平。
　　退休人员个人账户金按照本人月基本养老金退休金的4%划入，实行保底封顶。其中，60周岁以下月划账金额低于50元的按50元划入，最高不超过170元；60周岁以上70周岁以下月划账金额低于60元的按60元划入，最高不超过190元；70周岁以上80周岁以下月划账金额低于70元的按70元划入，最高不超过220元；80周岁以上90周岁以下月划账金额低于80元的按80元划入，最高不超过220元；90周岁以上月划账金额低于90元的按90元划入，最高不超过220元。“保底封顶”金额，是指扣除了个人应缴纳的10元门诊统筹资金和8元大额医疗补助金后的标准。《办法》实施前已享受退休人员基本医疗保险待遇的参保人，其个人账户月划账金额高于相应年龄段封顶额的，划账金额保持在《办法》实施时的标准。

　　入住异地联网医院就能实现即时结算
　　为适应省内异地联网结算的要求，《办法》对异地转诊转院人员、长驻外地工作人员、异地安置退休人员以及临时在外地突发急症住院人员的费用结算流程进行了调整。媒体了解到，目前纳入省异地联网结算平台的医疗机构共有96家，其中，济南有23家。
　　异地转诊转院转入医疗机构属于异地联网即时结算医疗机构的，参保人应持转诊转院备案表到社会保险经办机构备案，出院时医疗费用即时结算；不属于异地联网即时结算医疗机构的，医疗费用先由参保人垫付，出院后由管理单位凭相关材料及时到社会保险经办机构报销。参保人未按规定办理相关手续而自行转诊转院的，统筹基金不予支付其医疗费用。
　　长驻外地工作人员和异地安置退休人员的门诊规定病种和普通门诊统筹医疗费用，由管理单位凭相关材料到社会保险经办机构报销。参保人临时在外地突发急症住院治疗的，只能报销其中一所医疗机构的医疗费。参保人入院后须及时告知管理单位，由管理单位于参保人入院后五个工作日内书面告知社会保险经办机构。医疗费用先由参保人垫付。出院后，由管理单位凭有效相关材料及时到社会保险经办机构报销。

　　慧择提示：通过以上信息我们可以获知，退休者可以医保封顶保底，异地联网医院就能实现即时结算，向弱势群体倾斜，提高低收入群体的划账水平。更多社会保险资讯，尽在慧择网。