医保定点医院违规应解除其医保协议

　　【摘要】随着医保体制不断的改革，在改革中存在不合理收费、过度服务、分解住院费用和服务次数等严重违规行为，丰台区老年人协会莲花池康复医院等12家定点医疗机构出现严重的违规现象。其中，3家违规医院将被解除医保服务协议，以后参保人员再此就医不能报销。

　　通过现场检查，市医保中心发现这些定点医疗机构不同程度地存在不合理收费、过度服务、分解住院费用等问题，个别医院还对检查报告单弄虚作假，严重违规，因此对12家违规定点医疗机构做出了处理决定。

　　市医保中心介绍，将解除与3家医院的医保服务协议，分别是：丰台区老年人协会莲花池康复医院，存在分解住院费用和服务次数、不合理检查治疗、药品管理混乱、拒不提供相关检查材料等问题；国家安全生产监督管理总局职业安全卫生研究所石龙医院，存在住院病历彩超报告单弄虚作假、违反物价规定收费、不合理检查治疗等问题；昌平圣济骨伤医院，存在门诊治疗项目收费弄虚作假、违反物价规定收费、不合理检查治疗等问题。从3月24日起，参保人员在这些医院的就医费用将不能报销。

　　3月24日起，市医保中心还将与两家医院中断医保服务协议6个月，期间，参保人员在这两家医院的医疗费用不能报销。这两家医院分别为：北京德尔康尼骨科医院，存在严重违反卫生和物价管理规定、允许医务人员非注册地行医、不合理检查治疗等问题；健邦医院投资有限责任公司友爱医院，除上述问题外，还有个别医师离职后仍以其名义上传医疗费用并向医保基金申报。据介绍，6个月后，这两家医院需重新申请，通过审核后方可恢复医保结算。

　　此外，由于三环英和医院、北京电力设备总厂职工医院存在允许医务人员非注册地行医、违反物价规定收费、不合理检查治疗等问题，市医保中心对这两家医院予以黄牌警示；昌平区沙河中西医结合医院、普康中医医院、大卫中医医院、崇文光明医院、北京核工业医院，存在允许医务人员非注册地行医、违反物价规定收费等问题，被全市通报批评。不过，参保人员在这7家医院看病就医费用仍可报销。

　　市医保中心负责人表示，医保基金是参保人的救命钱，定点医疗机构的违规行为将导致基金损失，侵害参保人共同利益。因此市医保中心将加强专项检查，完善信息系统建设，深度挖掘数据，及时查处违规行为。

　　市医保中心提醒，各定点医疗机构要严格执行医保规章制度，杜绝违规行为的发生，保护参保者合法权益。广大参保人员一旦发现定点医疗机构有违规行为，应及时向相关部门举报。

　　对违规定点医疗机构的各种处理方法
　　解除医疗保险服务协议：自被解除协议之日起，各区、县医疗保险和讯放心保经办机构不再支付参保人员在该院发生的医疗费用。解除协议后，两年内不再签订协议。计入医疗保险诚信管理系统，不能参加当年定点医疗机构考核奖励评比。自定点医疗机构被解除协议之日起，参保人员在该院发生的医疗费用，医保基金不予支付。
　　中断执行医保协议六个月：自被中断执行协议之日起，各区、县医疗保险经办机构不再支付参保人员在该院发生的医疗费用。计入医疗保险诚信管理系统，不能参加当年定点医疗机构考核奖励评比。自定点医疗机构被中断执行协议之日起，参保人员在该院发生的医疗费用，医保基金不予支付。六个月后，经市区两级医保中心检查合格后，方可恢复医保协议。
　　黄牌警示：被黄牌警示的定点医疗机构正常接诊参保人员，参保人员发生的医疗费用，该定点医疗机构要按照规定与参保人员结清应由个人自费和自付的费用，由基本医疗保险基金支付的医疗费用由定点医疗机构垫付，并向区、县医疗保险经办机构申报，但区、县医疗保险经办机构暂缓支付。计入医疗保险诚信管理系统，不能参加当年定点医疗机构考核奖励评比。黄牌警示不影响参保人员医疗费用结算。

　　慧择提示：国家认定定点医疗机构，是对医院及医务人员的信任，为加强对定点医疗机构的管理，维护医保基金安全，市医保中心去年底主动出击，应对全市医保结算系统数据进行了比对分析，综合定点医疗机构诊疗项目和药品使用频率全市排名情况、7日内重复住院率、门诊和住院次均费用，以及同级同类均值等指标，筛查定点医疗机构数据是否异常。