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加强监督和管路 杜绝医疗保险骗保现象
更新时间：2017-08-27 15:11
【摘要】医疗保险时我国的一项重要社会保障制度，也使得很多不法分子企图钻其中的漏洞为自己谋取私利，并且在医疗保险的骗保案中，数额往往都十分惊人。
骗保花样多多
医疗保险基金犯罪，扰乱了医保管理秩序，影响基金运作安全，引发公众对医疗保险机构的信任危机。办案检察官介绍犯罪呈以下特点:
一是在犯罪手段上，多采用虚构诊疗事实的方法骗取医保基金。主要表现为医疗定点机构通过虚假治疗、虚假出药、办理假住院(“挂床”)、伪造他人医保卡等方式骗取医保基金。如徐州市医保中心工作人员薛某，在知悉享受门诊特定项目待遇的参保者没有年审的管理漏洞后，梳理出享受门诊特定项目待遇的参保者名单，与社保中心征缴科工作人员王某相互勾结，通过其权限查询参保人员信息变化情况，掌握死亡变动信息后，伪造已故参保者医保卡刷卡套取医保基金109万余元。
二是在犯罪类型上，利用职务便利的职务型犯罪多发。主要表现为医保机构工作人员利用职务便利虚开票据、私刻印章，采取重复报销、虚报参保人员名单等方式截留、私分医保基金。如沛县医疗保险管理处工作人员吕某，利用审核结算保险单据的职务之便，采取重复报销、使用假发票报销、虚报参保人员名单和伤残等级等手段，多次套取国家工伤、生育保险款130余万元。
三是犯罪形态上，往往是多主体、多环节分工配合、共同实施。此类犯罪涉及多个环节，仅靠单人难以完成，通常由多主体共同实施。如徐州市云龙区某社区卫生服务站谢某等7人，层层分工，密切配合，采取虚假出药、虚开治疗项目等手段违规套取医保基金350余万元。
互相合作，各取所需
“医保基金犯罪案件频发，与医院、患者和医保中心三方都有密切关系。”办案检察官分析说。
医疗定点机构方面。出于追求经济利益的考虑，部分医保定点机构执行制度不严，有意无意放任他人骗取医保基金，导致医保基金严重流失。某些医院利用医保基金定额支付的特点，违反临床诊疗技术规范，人为分解治疗过程，使病人“多次入院”，造成医保基金重复支付。更有个别医院采取“空床住院”或伪造医疗文书“挂床住院”方式，骗取医保基金。如某职工医院为增加医院效益，收集病人医保卡，虚构住院事实，利用医保卡刷卡套现100余万元。
患者方面。一些群众对我国现行医疗保障制度的认识不到位，为了眼前蝇头小利，置自身和其他社会成员长远利益于不顾，与一些医保定点机构串通，违规违法套取国家医保基金。某些患者要求医生开具非医保范围药品或小家电等物品，通过医保卡兑付。某些患者为了能够抵扣起付标准以下个人承担部分，与医保定点机构串通后空刷卡，通过刷卡套现来骗取医保基金。
医保机构方面。医保机构存在的监管流于形式、审核把关不严是造成医保基金流失的重要原因之一。首先，医疗保险监管主体责任划分不明确。医保、卫生、药监、工商及司法机关在协调配合方面存在欠缺，未能形成完整有效的监督防控体系，尤其是在职务犯罪多发、易发环节既存在监管重复，也存在监管“盲点”，不利于明晰权责、落实措施。其次，医保中心制度缺失、管理混乱、信息不对称给犯罪分子以可乘之机。如没有实行对享受门诊特定项目待遇的参保者进行年审制度，医保和社保职能划分不合理，权力过分集中。再次，医疗保险基金运营缺少公众参与和社会监督。医保基金的管理、支付、收支结余工作由人社部门和有关经办机构掌握，社会公众不能参与管理，无从发现和纠正出现的问题，相关部门既是“运动员”又是“裁判员”，可能导致权力隐蔽运行、暗箱操作，形成腐败。
慧择提示：医疗保险的用途应该是对群众在生病时进行保障，对于不法分子的违法行为，首先要加强监督，规范有关方面的行为，最关键的还是要完善制度，从源头断绝不法分子的获利手段。
骗保花样多多
医疗保险基金犯罪，扰乱了医保管理秩序，影响基金运作安全，引发公众对医疗保险机构的信任危机。办案检察官介绍犯罪呈以下特点:
一是在犯罪手段上，多采用虚构诊疗事实的方法骗取医保基金。主要表现为医疗定点机构通过虚假治疗、虚假出药、办理假住院(“挂床”)、伪造他人医保卡等方式骗取医保基金。如徐州市医保中心工作人员薛某，在知悉享受门诊特定项目待遇的参保者没有年审的管理漏洞后，梳理出享受门诊特定项目待遇的参保者名单，与社保中心征缴科工作人员王某相互勾结，通过其权限查询参保人员信息变化情况，掌握死亡变动信息后，伪造已故参保者医保卡刷卡套取医保基金109万余元。
二是在犯罪类型上，利用职务便利的职务型犯罪多发。主要表现为医保机构工作人员利用职务便利虚开票据、私刻印章，采取重复报销、虚报参保人员名单等方式截留、私分医保基金。如沛县医疗保险管理处工作人员吕某，利用审核结算保险单据的职务之便，采取重复报销、使用假发票报销、虚报参保人员名单和伤残等级等手段，多次套取国家工伤、生育保险款130余万元。
三是犯罪形态上，往往是多主体、多环节分工配合、共同实施。此类犯罪涉及多个环节，仅靠单人难以完成，通常由多主体共同实施。如徐州市云龙区某社区卫生服务站谢某等7人，层层分工，密切配合，采取虚假出药、虚开治疗项目等手段违规套取医保基金350余万元。
互相合作，各取所需
“医保基金犯罪案件频发，与医院、患者和医保中心三方都有密切关系。”办案检察官分析说。
医疗定点机构方面。出于追求经济利益的考虑，部分医保定点机构执行制度不严，有意无意放任他人骗取医保基金，导致医保基金严重流失。某些医院利用医保基金定额支付的特点，违反临床诊疗技术规范，人为分解治疗过程，使病人“多次入院”，造成医保基金重复支付。更有个别医院采取“空床住院”或伪造医疗文书“挂床住院”方式，骗取医保基金。如某职工医院为增加医院效益，收集病人医保卡，虚构住院事实，利用医保卡刷卡套现100余万元。
患者方面。一些群众对我国现行医疗保障制度的认识不到位，为了眼前蝇头小利，置自身和其他社会成员长远利益于不顾，与一些医保定点机构串通，违规违法套取国家医保基金。某些患者要求医生开具非医保范围药品或小家电等物品，通过医保卡兑付。某些患者为了能够抵扣起付标准以下个人承担部分，与医保定点机构串通后空刷卡，通过刷卡套现来骗取医保基金。
医保机构方面。医保机构存在的监管流于形式、审核把关不严是造成医保基金流失的重要原因之一。首先，医疗保险监管主体责任划分不明确。医保、卫生、药监、工商及司法机关在协调配合方面存在欠缺，未能形成完整有效的监督防控体系，尤其是在职务犯罪多发、易发环节既存在监管重复，也存在监管“盲点”，不利于明晰权责、落实措施。其次，医保中心制度缺失、管理混乱、信息不对称给犯罪分子以可乘之机。如没有实行对享受门诊特定项目待遇的参保者进行年审制度，医保和社保职能划分不合理，权力过分集中。再次，医疗保险基金运营缺少公众参与和社会监督。医保基金的管理、支付、收支结余工作由人社部门和有关经办机构掌握，社会公众不能参与管理，无从发现和纠正出现的问题，相关部门既是“运动员”又是“裁判员”，可能导致权力隐蔽运行、暗箱操作，形成腐败。
慧择提示：医疗保险的用途应该是对群众在生病时进行保障，对于不法分子的违法行为，首先要加强监督，规范有关方面的行为，最关键的还是要完善制度，从源头断绝不法分子的获利手段。
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