意外险不赔付情况 意外险报销赔偿标准

引言

你是不是挑意外险的时候稀里糊涂，真出事了又慌慌张张搞不懂能不能赔？报销比例到底怎么算？别着急，咱们今天就把这些问题说清楚，把你想知道的都讲明白。

一. 哪些情形保险不赔

首先说违反法律法规的情况一定不赔。比如咱们身边常见的例子，老王退休了没事爱喝点小酒，那天喝完酒觉得自己脑子清醒没事，骑电动车出门买菜，过路口的时候为了躲车摔倒骨折，花了小两万的医药费，找保险公司申请理赔，直接被拒了，因为意外险条款里明确写了，酒驾醉驾、无证驾驶机动车这类违法违规行为导致的意外，一律不赔。所以不管什么时候，咱们都要遵守交规，喝酒别碰车，不然出事只能自己扛，别指望意外险兜底。

然后是个人故意行为导致的伤害不赔。什么叫故意行为？比如自己主动作危险动作故意摔倒，或者自伤自残，这些情况意外险都不会赔。之前有个朋友跟我讲，同事小王跟人打赌，说自己能从半米高的花坛往下跳没事，结果跳下去脚崴了骨折，花了大几千治疗，找保险公司理赔也被拒了。因为这种主动追求风险发生的行为，本身就不属于意外险保的“突发非本意”的意外，所以赔不了。这里提醒大家，别为了逞能去做没把握的危险事，赌出来的输赢不值得拿健康换。

第三类，高风险非约定运动项目不赔。普通人买的普通意外险，都把攀岩、跳伞、潜水、冲浪、探险这些高风险运动列进免责里，你去玩这些项目出事，肯定不赔。举个例子，年轻人小周周末喜欢玩室内蹦极，没买专门的高风险运动意外险，那次玩的时候没抓稳掉下来，胳膊摔骨裂，花了一万多医药费，找自己买的普通意外险理赔，直接被拒了，就是因为普通意外险不保这类运动。所以要是你平时喜欢玩这类项目，要么买意外险的时候特意选包含高风险运动的，要么单独买一份对应项目的专项意外险，别花了钱买错保障，出事用不上。

第四类，投保前已经存在的旧伤、疾病导致的意外不赔。比如说你买意外险之前，膝盖就因为旧伤经常疼，买完意外险之后，旧伤突然疼走不了路去住院，这种情况意外险不赔，因为伤害不是投保之后新发生的意外导致的，是之前就有的问题。还有因为自身疾病摔倒出事，比如本身有严重的低血糖，走路的时候突然头晕摔倒骨折，如果能明确病因是自身疾病引发的意外，大部分普通意外险也不会赔付。所以买意外险的时候，千万别隐瞒自己的旧病旧伤，如实说清楚，避免最后理赔出纠纷。

最后还有一类，职业不符不赔。意外险都对被保险人的职业有要求，一般分成一到四类职业，五类六类属于高风险职业，普通意外险只保一到四类，如果你干的是高空作业、重型机械操作这类高风险职业，买的时候没说清楚，出事之后保险公司查出来职业不符合投保要求，直接拒赔。之前有个做户外空调安装的李师傅，图便宜买了普通人买的意外险，结果安装的时候踩空掉下来受伤，申请理赔被拒，就是因为他的职业不在这份意外险的承保范围内。所以买意外险之前，一定要先核对自己的职业是不是在承保列表里，高风险职业就买对应职业类别能承保的意外险，别乱买。

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二. 医疗费用报销规则

咱们先讲第一个核心规则：报销只花不赚，实报实销。比如你下楼扔垃圾踩滑崴脚，拍片子拿药一共花了2800块，不管你买了几份意外险，所有加起来报销的钱不会超过你自己掏的2800块，不会让你靠报销赚钱，这是意外险报销最基础的规矩，别听别人说买多份能多报，别白花冤枉钱囤好几份。

第二，一定要分清报销范围，大多普通意外险，只报销社保范围内的用药和治疗项目，超出社保范围的自费药、进口器材，很多是不赔的。我给你举个实际例子，去年小区的王阿姨出门跳广场舞，被乱停的共享单车绊倒摔成锁骨骨折，手术的时候医生建议用进口钢板，比国产钢板贵八千多，王阿姨买的普通意外险，条款里只报社保内费用，那这八千多就得自己掏，保险公司一分不报。如果你平时经常出门活动，担心遇到这种需要用到自费药的情况，建议你挑带社保外自费药报销责任的产品，虽然每年保费贵个几十块，但真出事能帮你省大几万。

第三，报销有免赔额，记得看清楚。很多意外险的意外医疗都设了100块免赔额，意思就是100块以内的医药费自己出，超过100块的部分才给报。比如你切菜切到手，去医院包扎打破伤风一共花了180块，那扣掉100块免赔额，保险公司只给报80块。有些意外险会设置零免赔，这种报销的时候更划算，预算够可以优先选这种。

第四，报销顺序怎么安排更划算？如果你有社保或者单位的补充医疗，先报社保，再走意外险报销，能帮你多报剩余的部分。还是说王阿姨这件事，她自己有职工医保，骨折手术总费用花了16000，医保先报了9000，剩下的7000里，有6000是社保内的费用，扣掉100块免赔额，意外险就给报了5900，加上医保报的，社保内的费用几乎都覆盖了，自己只出了进口钢板的八千多，压力小很多。要是你先报意外险再报社保，其实总报销金额一样，不会差太多，只是先报社保走结算更方便，不用自己先垫全额的钱。

最后，给你说两个必须注意的实操要求。第一，所有的发票、缴费单据、检查报告、病历本全都要留好，丢一张都可能影响你报销，最好拿个文件袋专门装这些材料，复印一份备份放家里。第二，一定要去二级及以上的公立医院普通部就诊，私立医院、公立医院特需部国际部，大多意外险都不给报销，别图方便去私立，最后报不了吃亏。如果你去外地出事，就近找符合要求的医院治疗就可以，不用特意赶回去，意外险一般支持异地就医，只要符合医院要求就能报。

三. 身故残疾赔付细节

意外险里面的身故残疾责任，其实是两个不同的赔付类型，咱们分开说，一点不复杂。

先说身故赔付。如果你因为意外身故，保险公司会直接把约定好的保额，一次性赔给你指定的受益人，不会像医疗险那样盯着你花了多少钱报销，就是直接给钱解决问题。这里有个关键点很多人容易忽略，你拿到的身故保额，跟你之前已经赔过的残疾钱不冲突。举个例子，我之前接触过一个案例，王先生骑车不小心摔了，胳膊残疾，保险公司先赔了对应比例的残疾钱，后来过了半年，他因为另外一场意外出事身故了，保险公司还是按照全额的身故保额赔给了他家人，之前赔过的残疾钱根本没有从保额里扣，这点很多人都不知道。

然后是残疾赔付。不是所有残疾都能赔，得按照保险行业统一的伤残标准来评定等级，一共分为十个等级，一级最重，十级最轻。赔付的时候按比例给钱，一级赔百分之百保额，十级赔百分之十保额，中间按比例依次往下算。不是你觉得残疾了就能赔，得有专业机构出具的伤残鉴定报告才行，这点大家要提前知道，别等出事了才手忙脚乱找鉴定。

给大家说个真实案例，张阿姨帮儿子带孩子下楼玩，不小心踩空楼梯摔下去，左脚脚踝粉碎性骨折，后来康复之后走路还是有点跛，活动受限，去做伤残鉴定评了九级。张阿姨当时买的意外险保额是50万，九级伤残对应的赔付比例是20%，所以保险公司直接赔给她10万块，这些钱用来付了孩子下半年的学费，还补了家里装修的窟窿，本来张阿姨还担心给儿子添负担，这下心里踏实多了。

这里给大家提个醒，不要觉得自己买了意外险就什么问题都能解决，比如有的意外险只保全残，也就是只有全身瘫痪、双目失明这种最严重的残疾才赔，这种性价比很低，大家买的时候一定要看清楚条款，优先买包含按等级赔付残疾的意外险，不要贪便宜买只保全残的，真出事了帮不上大忙。

还有个常见的坑要避开，有的意外险会把身故和残疾共用保额，也就是说，如果之前赔过残疾，后面身故的时候就要把已经赔过的钱扣掉。比如你买了50万保额，之前残疾赔了10万，后面身故就只能再赔40万。咱们买的时候尽量选身故和残疾保额分开的，哪怕贵个几十块钱，保障也实在多了，真出事了不会给家里留麻烦。

四. 不同人群选购方案

学生党、刚毕业没什么积蓄的年轻人，本身没什么家庭负担，日常最多就是磕磕碰碰、摔摔擦擦，或者骑车出行出点小意外，建议你优先挑意外医疗额度高、报销范围宽的产品。比如刚上大学的小周，平时喜欢骑车逛校园，不小心被电动车刮伤缝针花了两千多，选的这款就是意外医疗额度够，连社保外的缝合线费用都报了八成，自己只花了不到四百，价格也便宜，一年只需要几十块，完全不会给生活费添负担。

上有老下有小的家庭顶梁柱，大多背负房贷车贷，是整个家庭的收入来源，一定要优先做高身故和全残的保额。要是真出了意外，至少能帮家人把欠款还清，维持后续的基本生活，不用留下一屁股债给亲人扛。咱们身边就有这么个例子，35岁的王先生，是做装修木工的，家里两个孩子上学，还有老人要养，房贷每个月要还八千，他给自己配了足够的意外身故保额，后来出了意外，这笔赔付帮家里结清了剩下的房贷，孩子的学费也有了着落，不至于让整个家庭一下子垮掉。你算保额的时候，可以参考自己欠的贷款加上未来5到8年的家庭总开支，按照这个数买就不会错。

经常出差跑业务的通勤族，日常坐车坐飞机的次数多，除了基础意外险，你可以额外加一份针对性的交通意外责任，不用买太贵的，补充基础保额就行。毕竟多数基础意外险已经包含交通意外责任，要是你出行频率确实高，再加一点额度就行，别重复买太多浪费钱。

退休在家的中老年朋友，本身行动不如年轻人灵便，容易滑倒摔跤，大部分意外险对年龄都有要求，超过65岁很多产品买不了，所以一定要先看投保年龄限制，然后优先挑意外医疗免赔额低、报销比例高的。比如62岁的刘阿姨，在家洗澡不小心滑倒摔骨折了，打石膏做康复花了近八千，她买的这款意外险免赔额只有一百，报销比例达到九成，自己只花了几百块，对退休收入不高的老人来说，能帮着省不少钱。另外中老年朋友要是平时喜欢出门跳广场舞、爬爬山，注意确认一下普通的登山、徒步这些常规运动是不是在保障范围内，别买了之后才发现不管。

喜欢玩潜水、冲浪、攀岩这类非常规运动的朋友，一定要注意看免责条款，普通意外险一般都把这类运动列为不赔的范围，你得专门找包含高风险运动的意外险，别抱着侥幸心理觉得出事概率低就不补。之前有个喜欢周末去攀岩的小陈，一开始图便宜买了普通意外险，后来攀岩的时候不小心扭伤脚踝，花了五千多治疗费，最后确实没得到赔付，后来他换了包含高风险运动的产品，一年也就多花几十块，之后再去玩就踏实多了。

五. 出险后索赔全流程

第一点，发生意外之后第一时间报案。很多朋友会觉得，反正我肯定能找到单据，先养伤等好了再联系保险公司就行，其实不是这样的，保险公司要求我们必须在规定的时间内报案，有的要求48小时内，有的要求10天内，如果超出规定时间报案，可能会导致部分损失无法赔付，甚至直接拒赔，因为保险公司没办法核查事故的真实性和损失程度了。

举个例子，去年王阿姨在小区遛弯的时候被自行车刮倒，摔了一跤，小腿骨折做了手术，当时想着都是邻居熟人，先养着，等好了再说理赔的事儿，结果过了快一个月才想起给保险公司打电话，保险公司去小区调查的时候，当时的监控录像已经覆盖了，也找不到当时的目击证人，虽然最后还是赔付了，但是因为耽误了核查，王阿姨多花了不少精力沟通，还少赔了一千多的检查费用，非常不划算。所以不管发生意外情况严不严重，第一时间先给保险公司打电话说清楚，别拖着。

第二点，去正规医院就诊，保留好所有单据。一定要去二级及以上公立医院的普通部，除非意外险条款约定了可以去其他医院，不然去了私立医院或者小诊所，费用是不报销的。另外，医生写病历的时候，你一定要提醒医生写清楚意外发生的时间、地点、原因，别写错职业和受伤原因。之前就有人因为医生在病历上写了“先天性髌骨脱位”，本来是意外摔倒导致的脱位，最后保险公司不赔，还要去医院找医生改病历，折腾了好几个月。

所有的缴费单据、检查报告、处方、门诊病历、住院小结，这些东西一定要全部收好，最好专门找个文件袋装起来，不要乱放丢了。如果不小心弄丢了，要第一时间去医院补打，不然没有单据保险公司没办法赔钱。

第三点，按照要求提交理赔材料。不同的理赔申请需要准备的材料不一样，身故理赔需要死亡证明、销户证明、受益人的身份证明；残疾理赔需要伤残鉴定报告；医疗费用理赔需要我刚才说的那些单据，还有事故的相关证明，比如交通事故要交警出责任认定书，工伤意外要单位出事故证明。

你报案的时候，保险公司客服会告诉你需要准备哪些材料，你记下来一条一条对着准备就行，别嫌麻烦，材料准备越齐全，理赔速度越快。如果你实在不会整理，可以找帮你买保险的经纪人或者代理人帮你整理，他们比你专业，知道哪些东西需要交，哪些不用。

第四点，等待保险公司审核，配合调查。材料交上去之后，保险公司会在规定时间内处理，如果你的理赔金额比较小，事故责任清晰，几天就能打款；如果你的情况比较复杂，金额比较大，保险公司会派人来调查，比如找你问话，找医院调病历，找当时的目击者核实情况，这个时候你要好好配合，有什么说什么，别隐瞒，别撒谎，隐瞒情况的话哪怕符合理赔条件，最后也会拒赔。

第五点，领取理赔款，核对金额。审核通过之后，保险公司会把钱打到你预留的银行卡里，你收到钱之后要核对一下金额对不对，看看是不是和条款约定的一样，比如医疗费用是不是按照约定比例赔付的，伤残是不是按照对应比例给的钱，如果有问题，及时联系保险公司问清楚，别稀里糊涂收了钱之后才发现不对。

总而言之，出险后索赔说难不难，只要你按着流程走，不隐瞒，材料齐，大部分情况都能顺利拿到赔偿，千万别因为怕麻烦就不按流程来，最后吃大亏。

结语

总的来说，意外险能赔不能赔，说穿了就是看清条款，不踩红线。报销赔偿搞明白，按规则走流程，不会出大问题。不管什么年龄段，先确定好自己日常面对的风险，选对匹配的保额和保障范围，别盲目投保多花冤枉钱，这样才能给自己一份踏实的保障。

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