买医疗保险为什么不给理赔

引言

你有没有过明明买了医疗保险，出事申请理赔却被拒的经历？是不是心里又委屈又纳闷，怎么好好的保险就赔不了呢？今天咱们就来聊一聊这个事儿，帮你把疑问解开。

一. 理赔条件没达到

我上个月陪闺蜜去办理赔，结果被拒了，你猜为啥？她摔了一跤扭了脚，去医院做理疗花了小两千，拿着账单去找保险公司，人家说不赔，为啥呀？因为她买的是住院医疗保险，只有住院产生的费用才能报，她这是门诊理疗，根本没达到理赔条件呀。

你是不是也觉得，只要买了医疗保险，只要生病花钱就能赔？真不是哦，不同的医疗保险，理赔条件差得远呢。普通百万医疗，大多有一万元的免赔额，就是说你自己先掏一万，超过一万的部分才能赔。上个月我邻居张叔得肺炎住院，花了一万三，除去免赔额，只报了三千，他一开始也纳闷为啥不全报，看完条款才明白，免赔额就是这么约定的，没超过免赔额，自然达不到理赔条件。

还有人买了普惠型的补充医疗保险，去报普通门诊的费用，结果也被拒了，这类大多只保住院和规定特药的费用，普通门诊不在保障范围内，当然赔不了。再比如专门保癌症的医疗保险，你得阑尾炎去做手术，那肯定也达不到理赔条件，人家只赔癌症相关的治疗费用，不是癌症，自然不给赔。

给你说个实打实的例子，我去年接触到一个小伙子，刚工作没攒多少钱，买了一份只保住院手术的小额医疗险，后来他因为脸上长了痣，去门诊做了激光祛痣，花了八百多，去申请理赔被拒，他觉得保险公司骗他，其实翻一眼条款就写得明明白白，只有住院相关的项目才能赔，他做的是门诊项目，完全没达到理赔要求。

给你说两个可操作的建议，第一，买之前先把保障范围一条一条看清楚，你要报门诊就买带门诊保障的医疗险，要保住院就买住院责任的，别糊里糊涂买错了。第二，花了钱要理赔之前，先翻出保单看看自己花的钱，是不是在保障范围内，是不是达到了理赔门槛，别白花时间跑一趟。要是不确定，直接打保险公司客服电话，说清楚你花了啥钱，问清楚能不能赔，这样就不会白跑啦。

二. 购买时未如实告知

我先来给你说个真事儿哈，你品品。

张姐去年年初买了一份百万医疗险，投保的时候健康告知里问到了有没有甲状腺结节，张姐之前体检确实查出了1cm左右的结节，她想着这不疼不痒也没做手术，不说应该也没事，就选了“无异常”。结果今年体检查出结节变大，做了切除手术，病理结果是甲状腺相关的病变，找保险公司理赔，直接被拒了，还解除了合同，只退了一点点现金价值，你说亏不亏？

很多朋友都觉得，我之前的小毛病，没住过院，也没人记录，保险公司查不出来对吧？不对哦，现在保险公司核赔的时候，会去调你的体检报告、医保就诊记录、药店购药记录，只要你留下过记录，基本都能查到，别抱着侥幸心理瞒。

那有人问了，我真的忘了之前的小毛病，没说咋办？分情况说，如果是特别小的问题，比如几年前一次普通感冒，忘了说，这不影响，不会拒赔；但如果是结节、囊肿、高血压、糖尿病这种明确被问到的问题，忘了说也会影响理赔。

给你说个实操的小技巧：投保的时候，健康问到的问题，你就对着问题答，有记录的就如实说，别隐瞒。没问到的问题，不用主动说，不用啥都往出说，不用给自己加戏。如果拿不准自己的情况能不能过，可以把自己的体检报告、就诊记录发给保险公司或者经纪人，走人工预核保，预核保不通过也不会留下记录，不影响你买其他产品。

还有朋友说，我投保的时候已经好了的病，也要说吗？只要健康问到了，哪怕已经治愈了，也要说，比如之前得肺炎住过院，就算好了五年，健康问了有没有两年内住院史，要是刚好在两年内，就得说。别嫌麻烦，如实说最多就是加点费、除外责任，总比最后拒赔，钱花了，保障没拿到强多了。

图片来源：unsplash

三. 免责条款要细读

我之前遇到过一个小伙子，为了祛痘医美花了小两万，出院拿着账单找保险公司理赔，结果被拒了，来找我吐槽说保险公司“坑人”。我让他翻出免责条款一看，明确写着美容、整形类项目不赔，他拍大腿说买的时候光看能报住院费，根本没翻到这一页。

很多朋友买医疗险，只盯着“能报多少”“有没有免赔额”，直接跳过免责条款这部分，这刚好是踩坑的重灾区。我直接说观点：免责条款就是保险公司明确说不赔的内容，你买之前不一条条捋清楚，理赔碰壁全是自己的问题。

给你举个实实在在的例子：张阿姨退休之后爱跳广场舞，平时身体有点小毛病，闺女给她买了一份医疗险，去年张阿姨去做了种植牙，花了一万八，申请理赔被拒。闺女过来问我，我翻完合同告诉她，你看免责条款里写了，种植牙这种镶牙、美容齿科项目都是不赔的，张阿姨是因为牙齿老化缺失做修复，不在保障范围内，拒赔完全符合合同约定。如果张阿姨是不小心摔倒磕掉了牙齿，需要做紧急外伤修复，部分医疗险是可以赔的，具体还是要看免责条款里怎么划分。

还有一个常见的坑，就是酒驾、无证驾驶这类违法违规行为，全都在免责条款里，一分都不赔。我之前接触过一个大哥，骑没上牌的摩托车出门，撞到路边石墩自己住了院，花了不少钱找保险公司理赔，直接被拒。因为合同里写了，无合法有效驾驶证驾驶、驾驶无有效行驶证的机动车，属于免责范围，大哥明明知道自己车没上牌，没证，买的时候根本没看这一条，最后只能自己掏腰包。

给你说可操作的建议，你拿到医疗险合同，别光看销售给你画的重点，直接翻到免责条款这部分，逐字扫一遍。遇到看不懂的表述，直接找销售或者保险公司客服问清楚，别揣着糊涂签字。你要是买的是一年期的医疗险，每年续保的时候也记得翻一翻免责条款有没有变动，部分产品会调整条款内容，别拿到新合同啥都不改就直接续。最后提醒一句，不是说免责条款多就是坏产品，所有医疗险都有免责条款，你只要把不赔的范围摸清楚，避开自己大概率会踩的坑，买对符合你需求的就行。

四. 理赔流程要规范

我去年帮邻居张阿姨处理过理赔问题，她摔了骨折住院，出院之后就把票据往抽屉一放，过了三个多月才想起找保险公司申请，结果超过申请时效没法理赔，白亏了小两万块，想想都心疼。

我告诉你，每个医疗保险都有理赔申请时效要求，短的十天半个月，长的也就大半年，你出了险之后第一时间联系你的保险顾问或者保险公司报案，别拖着。你要是记不清联系方式，直接翻你手里的保险合同，上面都印着官方客服电话，打过去说清楚什么时间、因为什么事儿住的院，留好自己的联系方式就行，接线员会告诉你接下来该准备什么。

再说说材料，很多人材料交不全，来回补材料耽误时间，甚至因为缺关键材料不给赔。我给你捋捋必须带的：住院的话要有病历本、出院小结、费用发票、费用明细清单，要是是意外导致的住院，还要准备好意外相关的证明材料。所有材料都要原件，要是你先走了别的报销，留好加盖了对方公章的复印件和报销分割单，别自己随便改票据上的内容，也别漏了医生签字和医院盖章，少一个章都可能被打回来。

提交材料之后别躺着等，你可以隔三五天问一下进度，要是保险公司要求你补充调查材料，你要积极配合，别觉得麻烦就不搭理人。之前有个小伙子，投保之后体检查出结节，住院开刀申请理赔，保险公司要求他提供之前五年的体检报告，他觉得保险公司故意卡他，干脆不理，最后因为没法配合调查，理赔申请被驳回了。你要知道，调查是正常流程，你配合就行，真没隐瞒怕什么。

最后拿到理赔结论，要是你觉得不符合约定，别直接放弃，你可以找保险公司申请复核，把你的疑问一条一条列清楚，附上对应的材料，也可以找保险行业的调解机构帮忙协调，只要你确实符合理赔条件，大多都能得到合理的结果。记住，按流程走，不拖沓不抵触，你的理赔才能顺顺利利。

五. 选择合适的保险产品

不同年龄、不同收入、不同健康状况的人，适合的产品完全不一样，别乱跟风买，咱们一个个说。

刚工作没几年的年轻人，收入不算高，不少人还在租房住，手头余钱不多，这个阶段优先选保障型的。先办一份一年期的医疗险，价格不贵，一年几百块就能覆盖基础的住院医疗费用。要是身体没啥大毛病，预算能挤出来两三百，再补充一份高保额的住院医疗，解决大病住院的高额花费。我认识一个26岁做策划的姑娘，刚工作两年，当时听业务员推荐买了一份带储蓄的医疗险，每个月要交一千多，交了半年实在扛不住退保，还亏了小几千，后来换了一年期的保障型产品，一年才花四百多，保障额度反而更高，压力小了不说，该有的保障也没落下。

上有老下有小的中年人，是家庭的经济支柱，预算相对宽松一些，建议搭配着买。基础的住院医疗险配齐之后，如果每年能匀出几千块预算，可以选保证续保的长期医疗险，不用怕今年生病理赔了，明年就不让买了。要是家里孩子还小，老人没医保，可以先把老人和孩子的基础保障补上，中年人自己先把高保额的医疗保障做足，别反过来先给孩子买一堆储蓄型的，自己没保障，真出事了反而没人扛。我身边有个38岁的大哥，前年体检查出结节，当时买的时候没注意，买了一份不允许结节投保的产品，后来住院申请理赔被拒，后来找专业人士梳理，换成了支持带结节投保的产品，去年做微创手术，顺利赔了两万多，正好覆盖了住院和术后康复的费用。

已经退休的老年人，买医疗险要格外注意健康要求。不少老人年纪大了，都有高血压、糖尿病这些慢性病，别听别人说哪款好就瞎买，一定要一条一条对着健康告知看，符合要求再买。如果常规的医疗险买不了，可以选专门给老年人设计的防癌医疗险，这类产品只保癌症相关的医疗费用，健康要求宽松很多，价格也不高，大部分有慢性病的老人都能买。我邻居张阿姨62岁，有十年高血压，之前想买常规医疗险，因为血压不达标被拒保，后来选了一份老年防癌医疗险，每年交不到一千块，去年查出早期肺癌，住院加靶向药一共花了八万多，医保报完之后，剩下的六万多都给理赔了，很大程度减轻了子女的负担。

健康状况有异常的朋友，别直接瞎投保。现在不少产品都有智能核保，你可以把自己的身体情况如实填进去，马上就能知道能不能买，哪些情况能保，哪些除外，不用瞎猜。要是智能核保过不了，可以找专业的顾问帮你人工核保，不同公司的核保标准不一样，这家拒了，那家可能就能承保，别直接放弃保障。记住一句话，适合自己身体条件、符合预算、能满足你保障需求的，才是好产品，别盲目追求大公司，也别只看价格便宜就下手，一定要核对清楚保障范围和健康要求，买对了才能在需要的时候顺利拿到理赔。

结语

总结下来，咱们遇到买了医疗险不给理赔，大多逃不开刚才说的这几种情况：没达到理赔条件、没如实告知健康情况、没留意免责内容，还有就是走流程的时候漏了材料。其实只要买之前花10分钟把关键点捋清楚，就能避开绝大多数理赔坑。年轻刚工作预算有限，就先买百万医疗险，保费便宜杠杆高，覆盖大病住院开销就行；中年人上有老下有小，预算够就搭配一份小额医疗险，覆盖日常门诊住院的小额花费；老人买不了普通医疗险的，就选专门的老年医疗险，不用因为健康告知卡住。只要提前把条款要点摸清楚，如实填健康信息，出险之后按要求备齐材料，大多数符合要求的理赔都能顺利拿到，买医疗险就是买份踏实，提前把这些坑绕开，这份踏实才能真的落在你身上。

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