门诊意外险报销怎么个报销法

引言

你是不是买完意外险，真摔了碰了去门诊看完病，拿着缴费单却摸不着头脑：这笔钱到底能不能报？要怎么报才能顺利拿到钱？今天咱们就把这些疑问说清楚。

一. 报销流程怎样走

第一步先分清楚两种报销结算方式，一种是定点医院即时结算，一种是自己先垫付再申请报销。如果你去的医院和保险公司有直接合作，那直接出示你的保险相关凭证，结账的时候医院会直接和保险公司对接，你只需要交免赔额或者不报的部分就行，不用自己先掏全款再跑手续。

我之前有个邻居小周，周末骑车摔了膝盖破皮，去家附近的社区门诊处理，刚好这家门诊是合作定点，原来处理加换药一共花了一百八十多，走报销的时候，直接减去一百块免赔额，只交了一百块就完事，不用之后再拍照上传找保险公司，省了好多麻烦。

如果去的不是合作定点，或者没法走即时结算，那就得自己先垫付，这个时候一定要把所有单据都留好。什么挂号单、门诊病历、收费发票、检查的报告单、开药的处方，一样都不能丢，缺一样都可能耽误报销。上个月我朋友小王打篮球崴了脚，去急诊门诊拍片子拿药，花了三百多，随手把挂号小票扔了，最后补了半天手续才拿到报销，折腾了快一周才到账，特别耽误事。

垫付完之后，先给保险公司打个电话，问清楚要不要提前备案，有的公司要求出险三天内备案，没备案可能会影响理赔。备案之后按照要求上传材料就行，现在大多保险公司都有线上入口，官方公众号或者APP都能传，把所有单据拍照传上去，填清楚你的银行卡信息就可以等着审核了。

审核通过之后，报销款一般三到七个工作日就会打到你留的银行卡里，如果审核的时候保险公司需要补充材料，会主动联系你，你按照要求补就行。如果超过一周还没到账，你就主动打客服电话问问进度，别干等着。另外要提醒你，所有单据都自己留一份复印件，万一原件出问题，复印件还能应急。

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二. 谁更适合买这款

首先说，经常跑外勤、出入各类公共场所的上班族适合买。我邻居是个外卖骑手，每天风里来雨里去躲电动车、躲行人，上个月雨天路滑急着送单摔了一跤，胳膊擦伤、膝盖扭了去社区门诊处理，没住院就花了小三百，当时他刚好买了带门诊责任的意外险，扣了一百块免赔额之后剩下的钱全报了，相当于没自己出钱。像外卖骑手、快递员、销售这种每天在外奔波的职业，本身碰到意外的概率就比坐办公室的人高很多，万一摔碰擦撞去门诊处理，都能走报销，很划算。

再就是中小学阶段的孩子，非常适合买。同事家小孩上四年级，每天在学校上体育课、课间跑跳打闹，上个月跑步被同学绊倒，门牙磕掉一小块去口腔门诊补牙，花了八百多，正好孩子买的意外险包含门诊责任，扣除免赔额报了六百多，比自己全掏钱省了不少。孩子活泼好动，磕碰擦伤、扭伤摔跤都是常有的事，大多处理都在门诊，买一份带门诊报销的意外险，相当于给孩子多添一层保护，不用家里额外承担这笔小额但高频的医疗费。

退休后还经常出门活动的老人也适合买。我家楼下张阿姨退休后喜欢跳广场舞、爬周边小山，上个月下台阶不小心崴了脚，去社区门诊做理疗、敷药花了四百多，她买的意外险包含门诊报销，报了三百出头，自己只出了几十块。老年人平衡性差，腿脚不灵便，很容易发生摔倒扭伤这类意外，大多处理也都在门诊，医保报销剩下的部分，意外险门诊刚好能补上，不会给子女添额外负担。如果是身体条件好还经常出门旅游、运动的老人，更建议买一份。

经常开车跑长途、经常自驾出游的人也适合买。我表哥经常开车跑长途出差，上个月高速服务区下车不小心踩空崴了脚，就近下高速去门诊拍片子开药花了五百多，他的意外险包含门诊责任，报销之后省了不少。这类人群路上难免碰到小磕小碰，去就近门诊处理很常见，带门诊责任的意外险刚好能覆盖这类支出，不用自己承担额外花费。

那什么样的人不用急着买呢？如果本身已经有单位补充医疗，报销额度够覆盖门诊意外支出，或者经济比较紧张，预算只够买最基础意外险，可以暂时先选不带门诊责任、或者门诊免赔额低的基础款，等以后预算充足了再补充也不迟。如果是常年卧床、几乎不出门的老人，其实用到门诊意外的概率很低，也可以根据自身情况选择不买，把钱留作其他用途更合适。

三. 哪些情况不赔付

故意导致自己受伤的情况不赔付，比如为了骗保主动制造意外，或者主动参与打架斗殴、醉酒后摔伤这类情况，保险公司都会直接拒赔。之前小区里有位王大哥，和邻居起冲突动手打架，自己胳膊被打破缝了四针，花了八百多门诊费，找保险公司申请报销，最后直接被拒，就是因为这种故意行为引发的受伤，不在保障范围内。

既往症旧伤复发引发的门诊费用不赔付。这里说的是，你买这份意外险之前，就已经因为同一个部位受过伤，买了保险之后旧伤复发去看门诊，这种费用保险公司不赔。之前有位赵阿姨，去年下楼买菜摔了膝盖，治好了之后买了带门诊报销的意外险，今年春天膝盖旧伤疼得厉害，去门诊做理疗花了五百多，申请报销的时候，保险公司调出之前的就诊记录，就给拒了。

非承保范围内的医院看诊，费用不赔付。绝大多数带门诊报销的意外险，只认二级及二级以上的公立医院普通门诊，部分认可社区定点公立医院，私立医院、公立医院特需部、国际部，还有一些私人诊所，大多不在保障范围内。之前有个年轻小姑娘，下班骑车摔了膝盖，家附近刚好有个私立诊所，图近就去那儿处理缝针花了一千多，回来申请报销才发现，这个诊所不在承保名单里，一分钱都没报成，白白花了钱。

因自身疾病引发的意外门诊，不赔付。比如你走路的时候突发高血压晕倒摔了，去门诊处理伤口的钱能报，但治疗高血压的检查、开药费用，保险公司不赔；再比如你吃饭的时候突然卡了鱼刺，去门诊取刺，这种情况是因为进食意外导致的，能报，但如果是因为你本身有咽喉疾病引发的不适去门诊，就不能报。

还有一些特殊情况也不赔付，比如你从事高风险运动导致受伤，像潜水、攀岩、跑马这些，大多普通门诊意外险都不包，如果你是职业运动员，日常训练比赛受伤，普通门诊意外险也不赔，得买专门对应职业的险种才行。另外，如果你是在工作期间因为工作受伤，已经走了工伤保险报销的部分，这份意外险也不会重复给你报销，所以别想着拿好几份保险重复领钱，没用的。

四. 保费如何算出来

年龄是影响保费高低的第一个核心因素，不同年龄段的人发生意外门诊的概率不一样，保费定价自然不同。

就说10岁以下的小朋友，平时跑跳疯玩，磕磕碰碰太常见，不是摔破膝盖就是撞到额头，出险概率比久坐办公室的年轻人高一点，保费会比刚工作的20岁年轻人略高一点点。

再看60岁以上的老人，手脚灵敏度下降，走路容易滑倒磕碰，发生意外的概率比年轻人高不少，对应的保费也会比年轻人贵一些。年轻人身体素质好，反应快，发生磕碰受伤进门诊的概率相对低，保费自然也就更便宜。

职业风险等级是第二个影响保费的关键变量，不同职业出门遭遇到意外的可能性差别很大。

比如你是日常坐办公室的行政人员，平时出门顶多就是赶地铁挤一挤，大部分时间都在室内办公，意外风险等级低，保费自然便宜；如果你是经常在外跑工程的现场工作人员，或是需要搬运重物的物流人员，意外磕碰、砸伤的概率比办公室人群高不少，对应的保费就会比办公室职业贵一些。有些高风险职业甚至没法买普通的带门诊报销的意外险，只能买专门对应职业的产品，保费也会更高。

免赔额和报销比例的设定，也会直接影响最终保费的多少。免赔额就是你自己要先承担的部分，免赔额越高，保险公司需要赔付的部分就越少，保费也就越便宜。反过来，免赔额越低，甚至零免赔，保费就会贵一点。比如同样一万块额度的意外门诊，设置五百免赔的产品，比一百免赔的产品，一年保费能便宜二三十块。

报销比例也是同理，同样额度和免赔额，承诺报销90%的产品，比只报销70%的产品保费贵，毕竟保险公司承担的成本更高，定价自然往上走。

缴费方式大多选一年一交就可以，不需要选长期缴费，一年一交的单年成本更低，还能每年根据自己的职业、年龄变化调整产品，灵活度很高。

给大家一个实用建议，买的时候别光盯着保费便宜选，你得把保额、免赔额、报销比例这些信息结合起来算性价比。比如有的产品一年只卖几十块，但是免赔额高达五百，超过部分只能报60%，真出了事你自己要掏不少钱，看似省钱其实没用。不如多花几十块，买免赔额低、报销比例高的产品，实际用的时候能省更多钱，这才是买对了。如果你是刚刚工作预算有限，那就优先选低免赔、足够门诊用的额度，控制保费在一年一百多块，性价比足够用；如果预算比较宽松，可以适当提高额度，选报销比例更高的产品，保费也就多几十块，保障会实在很多。

结语

总的来说，门诊意外险报销其实不难，只要你选对符合自己需求的产品，保留好门诊单据，按照要求上传申请，流程走起来顺顺当当。不同需求有不同选法：给孩子买就选免赔额低、包含意外门诊责任的产品；给自己买结合职业风险选合适的额度；给老人买记得优先确认承保医院范围。只要提前摸清楚规则，真遇到磕碰扭伤这类小意外，就能顺顺利利拿到报销款，不用自己扛所有花费啦。

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