意外险有没有医保报销额度

引言

嘿，朋友，你有没有好奇过，意外险到底有没有像医保一样的报销额度呀？是不是也搞不清它和医保的报销到底能不能搭着来？今天咱们就把这个问题说清楚，听完你就明白啦。

一. 社保商保怎么配合报销

观点很直接：意外险一般不占用医保本身的报销额度，但意外险能帮你报销医保报完剩下没覆盖的部分，两者是互补，不是替代，不会抢额度，只会补缺口。

前阵子楼下小区遛弯的张叔，下台阶踩空崴了脚，还撕脱了一小块骨折，去医院打石膏做理疗，前前后后花了快六千块。张叔有职工医保，住院门诊都能按比例报，最后医保报了三千四，剩下两千六是医保目录外的固定支具费、进口敷料费，还有起付线以下自付的部分。

张叔之前给自己买了意外险，带意外医疗责任，拿着医保报销后的结算单去找保险公司，剩下没报的两千六，扣除一百块免赔额之后，全报了，自己从头到尾只花了一百块。要是他没买这份意外险，这两千六就得全自己掏，你说值不值？

这里给你第一个可操作的建议：报销顺序千万别搞反，一定先找医保报销，再找意外险报销。要是反过来先找意外险报，医保这边就没法再按比例结算了，平白多花不少钱，这个小细节很多人都搞错，一定要记牢。

第二个可操作的建议：如果你本身没有职工医保或者居民医保，意外险的意外医疗额度可以适当买高一点。比如自由职业小周，没交职工医保，只交了居民医保，报销比例比职工医保低不少，他就把意外险的意外医疗额度买到了三万，还选了包含自费药的责任，就算出点小意外，也不用自己扛大部分费用。

第三个可操作的建议：别觉得有医保就不用买意外险，医保只管医保范围内的费用，像意外导致的门诊挂号、急诊换药，很多小意外花费不高，但刚好卡在医保起付线以下，医保一分都报不了，这时候意外险的意外医疗就能派上用场，几百上千块都能报，积少也能省不少钱。

最后再给你提个醒，如果你已经有医保，不用追求特别高的总意外保额，先把意外医疗的额度和报销范围选好，够用就行，价格也不会贵，普通人一年也就一两百块，就能把医保没覆盖的缺口补上，性价比很高。

二. 自费药是否在赔付范围

我先直接给你说观点：不是所有意外险都报销自费药，也不是所有意外险都不报，全看你选的产品条款怎么写，这点一定要提前看清楚，别等出事了才翻条款找补。

去年我邻居张叔下楼遛弯，被路边没固定好的共享单车绊倒，摔成了小腿骨折，要打骨钉固定。医生说有两种选择，一种是社保目录内的国产骨钉，几百块钱，社保能报大部分；另一种是进口骨钉，两千八百多，排异反应更小，恢复速度更快，但完全不在社保报销范围内，全得自己掏。

张叔当时买意外险的时候没仔细看，只听销售说有意外医疗保障，就直接买了。结果出院之后去申请理赔，保险公司说这份意外险只报销社保范围内的医疗费用，进口骨钉属于自费项目，不给报，这两千八百多就得张叔自己掏腰包，张叔为此郁闷了好一阵子。

同样是意外摔伤打固定材料，我的同事小周就不一样了。他去年骑电动车避让行人摔了锁骨骨折，选了进口锁定钢板，花了快四千块全是自费。因为他当初买意外险的时候，特意挑了扩展社保外用药的产品，条款里写清楚了自费药、自费材料都能按比例报，最后减去免赔额，报销了三千六百多，自己只花了不到四百块，省事又省心。

给你说个实打实的建议：挑意外险的时候，别只盯着总保额看，一定要翻意外医疗的条款，明确找有没有「扩展社保外用药」「可报销自费项目」的字样。如果你的预算够，哪怕总保额稍低一点，也尽量选带自费药报销的。毕竟真出事的时候，好的自费药、自费材料能帮我们少遭罪、恢复得更好，多花的一点点保费，能换关键时刻不用纠结选贵的还是便宜的，太值了。如果预算实在有限，只买能报社保内的也比没有强，就是心里得提前有数，自费部分得自己掏腰包。

三. 保额上限是多少才算够

很多人买意外险的时候，容易犯一个毛病：盯着身故伤残的高保额看，反而忽略了意外医疗的额度，等到真出了意外要报销的时候才发现，额度不够用，白白自己掏了很多钱。这其实是没有抓对意外险保障重点，我们得先搞清楚，对于大部分人来说，意外医疗发生的概率比身故伤残高太多了，小到猫抓狗咬打疫苗、切菜割伤手指、下楼崴脚骨折，大到交通事故、意外烧伤烫伤，哪一样不需要门诊治疗、住院手术？这些花费都要靠意外医疗额度来覆盖，不是只靠身故保额就能解决问题的，所以先把意外医疗的保额选够，再去考虑身故伤残的保额，才是更实用的思路。

那一般家庭，日常意外医疗额度选多少比较合适呢？其实不用贪多，但也不能太低。我们可以结合生活里常见的意外治疗花费来说，比如小朋友去打一次进口狂犬疫苗加蛋白，整个下来差不多要一两千；如果是不小心摔骨折了，做个复位打个石膏，一两千也打不住；要是需要住院手术，用点进口耗材，那几千块钱就出去了。如果你的意外医疗额度只有几千块，那遇上稍微大点的意外，超过额度的部分就得自己承担了，起不到什么保障作用。所以对于大部分人来说，意外医疗额度至少要选1万以上，这样才能覆盖绝大多数常见意外的治疗花费。

如果你是经常需要在外奔波的上班族，比如平时要经常骑车开车跑业务，或者家里老人年纪大了腿脚不利索，容易滑倒摔跤，这类人群发生意外风险概率比普通人高，建议意外医疗额度往高了选，选2万到5万的额度会更稳妥。举个例子，我邻居张阿姨今年62岁，去年下雪天出门买莱，不小心滑倒摔成了股骨骨折，住院手术加上术后康复治疗，总共花了三万多，她之前买的意外险意外医疗额度只有1万，报销完一万之后，剩下两万多都得自己出，要是当时她买的意外险意外医疗额度有三万，那就能多报两万多，压力会小很多。

那是不是意外医疗额度越高越好呢？也不是，还是要看你的预算，额度越高，保费自然也会高一点，我们要在保额和保费之间找平衡。比如预算有限的刚毕业大学生，或者是给孩子买，预算不多的话，选1万到2万的额度，保费一年几十块，也够用了；如果预算宽松，想保障更充足，选5万甚至更高的额度当然更好，只要保费在你能接受的范围就可以。另外还要注意，除了额度之外，要看有没有免赔额，有些意外险额度看起来高，但是免赔额也高，比如免赔额500块，就是说500块以下不给报销，1万额度扣除免赔额后实际最多报9500，所以不能光看保额数字，要结合免赔额和报销比例一起看。

关于身故伤残的保额，这里也顺便说一下，毕竟很多人买意外险都会关心这个部分。如果是家庭经济支柱，上有老下有小，建议身故伤残保额尽量做高一点，比如至少要覆盖未来5到10年的家庭支出，加上房贷车贷这些负债，这样万一不幸发生意外失去劳动能力甚至身故，也能给家人留一笔钱维持生活。如果是已经退休的老人，或者没有家庭责任的未成年人，其实不需要买太高的身故伤残保额，一来未成年人身故保额有规定，太高也没用，二来老人也不需要承担太多家庭责任，重点还是放在意外医疗上更实在。

图片来源：unsplash

四. 各类人群选购要点分析

学龄前儿童活泼好动，摸爬滚打总免不了磕碰擦伤，跑跳的时候摔个跤、玩玩具划个手都是常有的事儿，孩子皮肤嫩，稍微重点的伤还要缝针清创，也会产生不少医疗费用。这个年龄段的孩子选购意外险，首要关注意外医疗的报销范围和报销比例，不用追求太高的身故伤残保额，优先把意外医疗额度做足，尽量选包含自费药报销的产品。一般来说，孩子本身已经有居民医保了，选一两万意外医疗额度就够用，年交保费也很便宜，几十块就能搞定。

学龄到高中阶段的学生，日常参加体育课、户外活动比较多，打闹嬉戏也容易出意外，比如打球崴脚、跑步摔骨折，还有可能不小心被文具划伤，甚至发生交通事故这类情况。这个阶段的孩子选购意外险，可以适当提高身故伤残的保额，毕竟年纪大了之后意外风险的严重程度也会提升，意外医疗还是要保留一万以上的额度，优先选不限社保报销的，就算用了进口的固定材料或者外用药物，也能正常报销。这个阶段的意外险，一年保费也就一百块上下，性价比很高，普通家庭都能负担。

已经退休的老年人，腿脚不利索，平衡能力下降，很容易摔倒骨折，不少老人还有骨质疏松的问题，一旦摔倒很容易产生严重损伤，治疗的时候也常会用到社保外的固定材料或者止痛药物。老人选购意外险，重点关注意外医疗的报销比例，有没有免赔额，免赔额越低、报销比例越高越好，最好能包含自费药报销。另外很多老人担心自己年纪大买不了，其实多数意外险对老人的年龄限制放宽，七十多岁也能正常投保，不用特意买贵的，选符合年龄要求、医疗责任好的就可以。

经常通勤、坐办公室的上班族，日常要挤地铁赶公交，还可能长时间久坐加班，意外风险和身体风险都比较特殊。选购意外险的时候，除了基础的意外医疗和身故伤残责任，最好加上相关的责任保障，另外可以适当提高保额，根据自己的年收入来定，意外身故伤残保额选在年收入的五倍左右就可以。如果是经常开车出差的上班族，也可以关注一下交通相关的额外责任，额外赔付部分可以让保障更足。上班族一般都有职工医保，意外医疗选一万到两万额度就够，重点把保额做高就可以，不会花太多钱。

没有固定职工医保的自由职业者、灵活就业人员，本身缺少基础的医保保障，选购意外险的时候，更要关注意外医疗的报销范围，优先选不限社保目录、报销比例高的产品，毕竟没有医保帮着报基础部分，全部都要走意外险报销，责任不好的话自己要掏很多钱。如果经济条件比较宽松，可以把意外医疗额度提到三万以上，万一发生需要多次治疗的意外，也不用担心额度不够用。如果经济条件一般，就先买基础款，把意外医疗的报销责任选好，先有保障再说，后续手头宽裕了再调整。

五. 理赔环节需要留神事项

去医院尽量选公立二甲及以上医院，这是多数意外险理赔的基本要求，别嫌麻烦图近随便选小诊所或者私立医院。之前就有刘哥，下班路上骑电动车摔了膝盖，伤口流了不少血，刚好路边有家私人小诊所，他想着就近处理省钱又快，就在诊所缝了针拿了药，花了小一千。等他找保险公司申请理赔，才发现意外险条款明确要求就诊医院得是公立二级以上，小诊所不在保障范围内，最后只能自己掏钱，白白浪费了投保的保障。

所有和意外治疗相关的单据都要好好保存，一份都别丢。不管是门诊挂号单、缴费发票、医生写的病历，还是拍片子的报告、缴费清单，都要整理好放在固定的地方。去年有个姑娘小张，下楼取快递踩空扭了脚，去医院拍了片子拿了药，看完之后随手把发票扔包里，等申请理赔的时候翻遍整个包都找不到存根联，医院补打发票又跑了两三趟，耽误了快一个月才拿到理赔款，平白多跑了好多冤枉路。如果是代办理赔，也要把所有材料核对一遍再交给保险公司，别缺东少西来回补。

出险之后要及时报案，别拖着等治疗完大半个月才想起找保险公司。多数意外险都要求出险后及时通知保险公司，拖得太久，保险公司没办法核实事故细节，很可能会影响理赔进度，甚至会影响理赔结果。比如之前王大爷出门遛弯被自行车刮倒蹭伤了胳膊，当时觉得伤不重，就自己回家涂了药，过了一个多月伤口发炎去住院，这才想起自己买了意外险，要申请理赔。这时候保险公司再去核实当时的事故情况，很多现场痕迹、目击证人都找不到了，核实来核实去花了好多时间，王大爷也等了好久才拿到理赔，闹得心里特别不舒服。一般要求事故发生后十天内报案就可以，哪怕你当时刚处理完伤口，抽十分钟打个电话说一声情况就行，不用等治疗结束再报。

申报理赔的时候要说清楚真实情况，别隐瞒事故细节，更不要伪造材料骗保。之前有个小伙子，自己骑电动车不小心撞了护栏擦伤，本来就是普通意外，完全符合理赔要求，结果他不知道从哪听来歪理，说把事故说成别人撞的能多赔点，就伪造了一个假的事故说明，最后保险公司查出来，不仅没给他理赔，还直接拒绝了他的申请，好好的保障就这么浪费了。只要是符合条款约定的意外，实话实说就行，不用瞎编乱造。

理赔的时候搞清楚报销顺序，如果你同时有社保和意外险，一定要先走社保报销之后，再找意外险申请理赔。先走社保报销，保险公司会对社保报销剩下的部分按比例赔付，要是反过来先走意外险报销，你再去社保报销的时候，很多材料已经交出去了，来回调取材料也特别麻烦，还可能会影响最终的报销总金额，按顺序来能少走很多弯路。

结语

看到这儿你肯定明白啦，意外险本身没有医保报销额度，但大部分意外险都包含意外医疗责任，可以报销医保报销后剩下的自费部分，部分产品还能直接报销医保目录外的自费药。要不要买、怎么买，全看你自身情况：已经有社保的，可以选意外医疗包含自费药的产品补缺口；没交社保的，就选意外医疗额度高、不限社保的产品做基础保障，跟着自身需求和钱包能力选，就能配到适合自己的保障啦。

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