企业职工意外伤害险怎么赔付的

引言

你在工作里磕碰受伤，除了工伤保险之外，企业给买的职工意外伤害险能帮上忙不？它到底是怎么赔付的？今天咱们就来聊聊这个大家关心的问题。

一. 出险后第一步该怎么做

上个月我在配送站认识的老张，搬货的时候没站稳崴了脚，韧带拉伤直接动不了，当时他慌得不行，光顾着给家人打电话，忘了跟单位说保险的事儿，隔了四天才想起报备，差点耽误了理赔流程。给大家说第一个要点，不管你伤得重不重，第一时间先通知单位的行政或者负责保险对接的同事，别拖着。绝大多数这类保险都要求出事之后一定时间内报备，拖得越久，越容易因为材料不全卡流程，本来能顺利赔的，反而添了好多麻烦。

要是伤得比较重需要去医院，一定要选正规的二级及以上公立医院，别图近去没资质的小诊所。之前有个小伙，上班切菜割了手，楼下小诊所缝针花了几百，最后理赔的时候报不了，白花钱。记住，去医院第一步跟医生说清楚，你是上班或者通勤时候出的意外，让医生写清楚受伤的时间、地点和原因，别写错了信息，后面改材料特别麻烦。

所有的材料你自己都要留好复印件或者拍照存手机，别一股脑全交给单位就不管了。像什么门诊病历、缴费发票、检查报告单、诊断书，哪怕是你挂号的小票，都留好。我之前见过一个姑娘，把发票原件交给单位之后，自己没留底，结果单位整理材料的时候把原件弄丢了，她又跑去医院补开，来回跑了三趟，折腾了快一个月才弄好，本来半个月就能下来的赔款，硬生生拖了俩月。

如果是出差、外出办公的时候出的意外，找当时跟你一起出去的同事留个证明，或者把当时出行的记录、工作沟通的聊天记录截个图存好。之前有个销售小伙，去外地见客户路上被电动车刮了，腿骨折了，因为当时没人跟他一起，单位一开始没找到他外出办公的证明，差点没法走理赔，最后翻了他和客户的聊天记录、打车记录才说清楚，耽误了小半个月。

最后提醒大家一句，要是伤到骨头或者需要住院手术，别着急忙着出院，也别擅自去做那种非医保范围内的美容类修复项目，要是需要用自费药，先提前跟单位和保险公司对接的人打个招呼，问清楚能不能赔，别自己做完了之后才发现报不了，平白多花冤枉钱。你按这几步走，不会出大错，理赔流程能顺好多。

二. 医疗费怎么计算报销

先给你说实际的计算规则，不是所有花出去的钱都能报，一般来说，它会先扣除你已经通过其他渠道报销过的部分，再按合同约定的比例报销，不会让你重复拿钱，这一点你要记清楚。

拿我之前听过的例子说吧，张哥在机械厂做车工，上周操作机器的时候不小心被飞屑划伤胳膊，去医院清创缝针拿药，前前后后一共花了3200块。张哥本身有职工医保，医保报销了1400块，剩下没报的1800块，才走企业职工意外伤害险来报。

合同约定的报销比例是80%，那这次能拿到的报销款就是1800乘以80%，最后到手1440块，算下来张哥自己只花了360块，大大减轻了他的负担。要是张哥没有医保，那就是直接按3200块乘以80%，报下来2560块，自己只承担640块，也比全自己掏腰包划算很多。

还有不少人会问，门诊和住院都能报吗？只要是意外导致的治疗，不管是门诊看伤还是住院休养，符合条款要求的都能报，但一些非必要的项目，比如你顺便做了全身体检，或者用了进口的非必要自费材料，这部分钱是不报的，报销只覆盖因为意外治疗产生的必要合理费用。如果你需要用到特殊材料，可以提前跟保险公司的对接人员确认，避免最后报销的时候出纠纷。

给你两个实用的操作建议，第一不管是缴费还是拿药，所有的发票、缴费小票、诊断证明、处方单，全部都要收好，缺一样都可能耽误报销，最好直接复印一份留底，避免原件弄丢了没办法补。第二如果你的治疗需要持续很长一段时间，比如骨折需要多次复查换药，可以每次整理一次单据，也可以等治疗完全结束后，一次性提交所有材料申请报销，两种方式都可以，你怎么方便怎么来。

如果你的工作平时磕碰风险比较高，比如车间操作工、物流装卸工，建议你确认一下单位买的这份意外险，报销比例是多少，免赔额有多高，要是单位买的保额比较低，你可以根据自己的经济情况，额外补一份，让保障更充足。如果本身是办公室文职，磕碰风险比较低，单位买的基础款就足够用，不用额外多花钱。

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三. 高龄投保有哪些限制

咱们厂车队的张师傅今年56，刚在整理货车货厢的时候，脚被滑落的货捆蹭出了开放性伤口，住了一周院花了小八千。原本以为单位给买了意外伤害险能报一部分，结果单位经办人一查才发现，张师傅去年满55岁之后，这份险就自动停了续保，一分钱都报不了，最后只能自己掏腰包，心疼了好长时间。

多数这类险的投保年龄上限都卡在55岁到60岁之间，不同产品设定的上限不一样，很少有能一直买到退休的。超过这个年龄，就算你身体还硬朗，还在岗位上干活，也没法正常参保。如果是企业统一给全员投保的团险，超过年龄上限的职工，企业就算想加也加不进去。

也有少数产品放宽到65岁，但放宽年龄的产品，保障额度会砍半。同样是企业给年轻职工投了十万的意外身故伤残保障，超过55岁之后，额度就降到五万，遇到严重意外，这点额度根本不够覆盖治疗费和康复开销。而且放宽年龄的产品，意外医疗的报销比例也会往下调，年轻职工能报九成，高龄职工可能只能报七成，自付的部分会变多。

还有一点要提醒大家，就算年龄没到上限，如果高龄职工本身已经有过运动损伤、骨关节旧疾，投保的时候一定要如实说清楚，别隐瞒。不然真出事了，保险公司查出来有旧病史，会直接拒赔，最后竹篮打水一场空。我之前见过一个52岁的钳工师傅，十年前膝盖受过伤做过手术，投保的时候没说，后来上班滑倒旧伤复发加新伤，保险公司以未如实告知为由拒赔，最后一分钱都没拿到。

给大伙说点实打实的建议：如果你接近年龄上限，还在一线干活，可以让单位问问保险公司，能不能单独给超龄职工加投高龄专属的意外伤害保障。如果单位没办法统一加，自己也可以掏点钱，买一份适合这个年龄段的个人意外伤害险，补全缺口。别觉得自己干了一辈子活很少出事就不在意，万一真碰到意外，有份保障总比自己扛着强。

四. 这几种情况不能赔付

第一种，故意行为导致的意外不能赔。前阵子有个工友小张，跟人闹矛盾动手打架，自己不小心被推倒磕伤了额头，缝针花了小两千，找保险申请赔付，直接被拒了。为啥？因为这是你主动参与斗殴，属于故意违法违规行为导致的受伤，保险本来保的是你没法预料的意外，自己作出来的伤肯定不赔。所以遇到事儿别冲动，伤了自己还拿不到赔偿，太亏了。

第二种，醉酒或者吸毒后发生的意外不能赔。我们工地之前有个老陈，中午跟朋友聚餐喝了三瓶白酒，下午非要回工地拿工具，脚软踩空从台阶滚下来摔断了肋骨，住院花了几万，申请赔付也没通过。条款里写得明明白白，醉酒状态发生的意外不在保障范围内，你明知道喝醉了行动不便还乱跑，风险都是自己可控能避免的，肯定不能赔。

第三种，工作之外从事违法活动受的伤不能赔。之前有个维修工小赵，下班闲得慌跑去帮人偷摘路边景观果树的果子，爬树的时候脚滑掉下来摔成了骨裂，医疗费花了不少，找保险申请也被拒了，因为本身你做的事儿就是违法的，这种情况肯定不赔。不管干啥都得守规矩，别抱着侥幸心理瞎折腾，出事了没人给你兜底。

第四种，本身有旧病复发，或者因病引发的意外不能赔。之前有个工友老郭，本身就有严重的颈椎病，那天低头系鞋带突然头晕摔倒，摔成了手腕骨折，申请赔付的时候，保险公司核查发现，摔倒的直接诱因是颈椎病引发的眩晕，属于病理原因导致的意外，这种情况也不能赔。这个险种保的就是外来的、突发的意外伤害，本身疾病引发的问题，不在它的保障范围内。

给你提个实打实的建议，拿到保险合同之后，一定要抽十来分钟把“责任免除”那部分逐字看一遍，别光听别人说保这保那，你得自己清楚哪些情况不赔。要是有看不懂的地方，直接找单位负责办保险的内勤问，或者打保险公司的客服热线问清楚，别等到出事申请赔付了，才知道原来自己这种情况不在保障里，到时候吃亏的还是自己。

五. 保费大概多少钱合适

不同工种的保费差别不小，先给你说清楚：办公室天天坐工位的行政、文案这类低风险工种，一年保费也就两三百块，摊到每个月才二十多块，随便省下两杯奶茶钱就够了，对刚毕业没多少积蓄的年轻职工来说，完全没压力。

车间流水线、物流搬运这类中等风险工种，保费会比低风险工种稍高一点，一年大概四五百块，摊到每个月四十多块，对每个月有稳定收入的中年职工来说，完全负担得起，哪怕上有老下有小要攒钱，挤这点钱出来也不影响日常开销。

像户外作业、器械维修这类风险稍高的工种，一年保费大概七八百块，这类工种日常发生磕碰擦伤、意外损伤的概率比坐办公室的高，多花一点钱换足够的保障很划算，建议这类工种的职工不要嫌贵省这笔钱，真出事儿的时候保障能帮你扛不少压力。

如果你刚参加工作，每个月除去房租饭钱剩不下太多，选基础保额的搭配就好，就按刚才说的对应工种选最低档的保费，先把基础保障配齐，别硬撑着买高保额，反而增加生活负担。等以后收入涨了，再追加保额也不迟。

如果你已经工作十几年，手里有一定积蓄，日常干活风险也不低，可以适当提高一点预算，选保额更高的方案，每年多花两三百块，出事之后能拿到的赔付会多不少，应对治疗费、养病期间的收入损失更够用。不管你选哪个价位，都要结合自己的收入和工作风险来挑，别跟风买贵的，适合自己的才对。

结语

总的来说，企业职工意外伤害险的赔付流程其实很清晰：出事第一时间找单位报备，收好所有就诊单据，符合条款的意外医疗费用都会按约定赔付，大家不用太发愁。不过买之前可得擦亮眼睛，看清年龄要求、免责条款，根据自己的工作风险选对应保额就行，普通工种每月花几十块就能拿到不错的保障。不管你是刚上班的年轻人，还是临近退休的老职工，都得对应自己的情况挑，高危工种可以适当选更高保额，日常坐办公室选基础额度就够用，把保障攥在自己手里，真出事也能少点烦心事儿。

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