意外险社保外自费药啥子意思

引言

你买意外险的时候，有没有对着条款里「社保外自费药」几个字发懵？这玩意儿到底说的是什么，跟咱们理赔报销到底有没有关系？今天咱们就把这个事儿说清楚。

一. 啥叫社保外自费药

上周我楼下遛弯，碰到小区李大哥蹲路边揉脚踝，我凑过去一问才知道，他前几天下楼倒垃圾踩滑摔了，脚踝缝了五针，还缝了那种不用拆的美容缝合线。

去社区医院换药的时候，李大哥翻缴费单才看见，除了常规的消炎药、缝线费用，还有两盒促进伤口愈合的凝胶，这钱医保一分都没报，全得自己掏。他说之前买过普通意外险，翻条款一看，人家只报社保范围内的费用，这俩凝胶钱，意外险也不给报，只能自己揣腰包出。

说白了，这种不在社保报销目录里，医保不给报，得你自己掏钱的药和耗材，就是咱们说的社保外自费药、自费耗材。不止是刚才说的伤口凝胶、美容缝合线，平时不小心摔了碰了，需要用的进口钢板、特殊的防疤痕敷料、还有一些针对外伤的进口止痛药，大多都在社保外，全得自己花钱。

你可别觉得这些都是小钱，我之前接触过一个小伙子，骑车摔了胳膊骨折，用了进口的固定钢板，光这一块耗材就花了小一万，全是自费。如果买的意外险不报销社保外自费药，这一万多就得自己扛，要是刚好手头紧，那可真是不小的负担。

给你提个实打实的建议：现在你买意外险，一定要主动翻意外医疗的条款，看看写没写涵盖社保外自费药报销，别光盯着意外险的身故保额看。很多人买意外险只看身故保额买得多高，忽略意外医疗的报销范围，真出事用到自费药的时候，才发现报不了，后悔都来不及。

二. 意外医疗报销咋算钱

我给你拿具体例子算，一眼就能看明白。就拿去年楼下散步摔了胫骨骨折的李哥来说，他买了两份不同的意外险，一份含社保外自费药报销，一份不含，最后算下来差了快四千块，我给你拆解清楚每一步怎么算。

首先第一步，先扣免赔额。啥意思？就是你得自己先掏的钱，剩下的保险公司才报。李哥这次摔了，总共花了八千六，他买的这份意外险免赔额是100块，那第一步先刨掉这100，剩下八千五再往下算。不同产品免赔额不一样，有的是0免赔，有的是200块，你选的时候尽量挑免赔额低的，同样报销比例下，免赔额越低，你自己掏的越少。

第二步，分社保内和社保外算。李哥这次手术，医生说要用进口的钢板固定，进口钢板不算社保目录内的，全算社保外自费，总共花了四千二，剩下的四千四是社保内的费用。社保报销了三千二的社保内费用，剩下一千二社保内没报。

如果你的意外险只报社保内，那就是社保内没报的一千二，先扣100免赔，剩下一千一，再按80%比例报，能报八百八，社保外那四千二一分不报，自己掏。

如果你的意外险包含社保外自费药报销，那算法就不一样了。一般这种产品，会给社保内和社保外分开定报销规则，也有的是一起算。这份是分开的，社保内刚才说的报了八百八，社保外的四千二，这份产品社保外免赔额也是100，报销比例是80%，那就是（4200-100）×80%=3280。加起来一共能报880+3280=4160，加上社保报的3200，总共报了7360，自己只掏了一千二百多。要是只报社保内的话，社保加保险一共只报了4080，自己要掏四千五百多，差了三千多块，可不是小数。

还有一点你要注意，很多产品会给社保外自费药单独设报销限额，比如有的写了社保外自费药每年最多报两万，有的最多报五千。你买的时候一定要看清楚限额，别光看“包含社保外自费药”这几个字就直接买。像李哥这次进口钢板花了四千二，要是碰上限额只有三千的产品，那剩下一千二还是得自己掏。

给你说个直接可操作的，算报销的时候，你就按这个步骤走：先算总花费，分社保内社保外，扣掉社保报的，再扣掉对应免赔额，乘以对应报销比例，最后别忘了看社保外有没有超限额。你买的时候，优先选社保外免赔额低、报销比例高，限额够的，别为了省几十块保费，挑那种限额只有几千的，真出事不够用。

图片来源：unsplash

三. 买险重点看哪些条

第一条要看意外医疗责任范围。很多朋友买意外险只看保额，不看意外医疗到底包不包哪些情况。比如有的意外险会明确说，被保险人醉酒后发生意外不赔，有的是说因为个人既往症引发的意外不赔，这些你一定要提前看清楚。举个例子，老王本身膝盖有旧伤，之前没当回事买了意外险，后来走路不小心滑倒磕伤了膝盖去治疗，理赔的时候保险公司才说，你这次治疗很大部分是针对旧伤的，旧伤不在保障范围内，最后只赔了一点点。要是提前看清楚条款，知道这类情况能不能赔，也不会心里落差这么大。

第二条要看自费药约定条款。这正是咱们这篇文章说的核心，一定要翻到条款里找「意外医疗报销范围」这一块，确认是否包含社保外自费药。有的意外险只报社保范围内用药，自费药一分不报；有的是全额包含社保外自费药，有的是给自费药单独设定了报销限额，比如最多报1万，或者最多报5万。这里提醒一下，不要觉得说限定额度的就不好，要看额度能不能覆盖常见意外治疗需求，普通摔碰伤缝针、小骨折这种，一般额度也够用了。

第三条要看免赔额和报销比例。哪怕包含了自费药，也要看免赔额设了多少，报销比例是多少。比如有的意外险，社保内报销免赔额100块，报销比例90%，社保外自费药免赔额500块，报销比例80%；有的意外险不管社保内外，统一免赔额100块，统一报销比例90%，这两种差很多吧？你算一算，要是你花了3000块自费药，第一种情况要先扣掉500免赔，剩下2500报80%就是2000，自己掏1000；第二种情况扣掉100免赔，剩下2900报90%就是2610，自己只掏390，差别一下就出来了。

第四条要看免责条款。很多人买保险会跳过这一块，其实这才是保险公司说哪些情况不赔的地方，一定要一条一条读。比如有的意外险说，高风险运动比如攀岩、冲浪、潜水这些发生意外不赔，如果你平时就喜欢周末去玩这些项目，那买这种意外险就没用，得选包含高风险运动责任的产品。还有的对职业有限制，要是你干的是高空作业、建筑施工这类职业，一定要看清楚条款里承保职业有没有包含你的职业，别买错了最后赔不了。

第五条要看意外伤残赔付约定。很多意外险只赔身故和全残，对轻度伤残不赔，真正合格的意外险是按照伤残等级赔付的，从1级到10级，1级赔全额，10级赔10%，逐级递减。比如小李不小心断了一根手指，鉴定为10级伤残，如果你的意外险只赔全残，那一分钱都拿不到；要是按等级赔，就能拿到10%的保额，这笔钱用来养伤、弥补收入损失都很有用。所以一定要看清楚伤残赔付的约定，别只盯着身故保额。

四. 不同情况怎么配保障

刚参加工作的年轻人，收入暂时不高，平时通勤时间长，骑车、坐公共交通遭遇意外的概率不低，这类人群配意外险，重点就是控制保费预算，可以优先选基础意外保障。选的时候，意外身故和伤残保额不用追求特别高，够覆盖基础风险就行，重点挑意外医疗额度高，包含社保外自费药报销的产品。比如刚毕业的小周，刚找到一份写字楼的工作，每天骑电动车通勤，他预算有限，只花了一百多块钱，就买到了包含社保外自费药报销的意外险，额度够日常磕碰、摔伤使用，对年轻人来说，这种配置够实用。

上有老下有小的中年家庭经济支柱，承担着全家收入来源，这类人群要重点做高意外身故、伤残保额，同时意外医疗也不能含糊，必须包含社保外自费药报销。中年人经常要开车出差，或者帮家里搬重物，一旦发生意外，很可能用到进口材料、自费药，比如王哥，今年38岁，装修房子的时候搬大理石不小心砸伤了脚，手术中用到了进口的固定材料，这部分费用不在社保报销范围内，如果他买的意外险不包含社保外自费药，那一万多块钱就得自己掏，如果包含了，扣除免赔额后能报百分之七八十，一下子就减轻了不少负担。所以对中年人来说，不能只看身故保额，一定要附加自费药报销，预算允许的话，尽量把自费药报销额度做高。

退休之后的中老年人，行动不如年轻人灵便，平时容易摔摔碰碰，比如常见的滑倒骨折，经常会用到自费的钢钉、钢板或者进口药物，所以中老年人买意外险，重中之重就是意外医疗和社保外自费药报销，保额不需要太高，但报销范围一定要全。比如张阿姨，今年62岁，下楼买菜不小心滑倒摔骨折了，住院用到了自费的固定支架，总共花了八千多社保不报，正好她买的意外险包含社保外自费药报销，最后报了六千多，自己只出了一千多，非常划算。另外提醒大家，中老年意外险对健康要求比较宽松，就算有一些常见的慢性病，也能正常买，不用太纠结健康告知，重点盯报销范围就行。

经常出去运动、旅行的爱好者，这类人群发生意外的风险比普通人高一点，配置意外险的时候，除了基础的包含自费药报销，还要注意条款里面有没有排除你常做的运动项目，比如很多普通意外险会排除高风险运动，如果你常去攀岩、潜水，就要挑对这些项目没有除外，同时包含自费药报销的产品。比如喜欢徒步的小李，去年在郊外爬山崴了脚，就地处理后用了进口消肿止痛的药物，这部分本身就是自费，保险包含就能直接报，不用自己承担。

本身有社保但医保报销比例不高的人群，或者家里经济条件一般，拿不出多余的钱应对意外医疗支出，这类人群一定要把包含社保外自费药报销作为选购意外险的硬性要求。现在很多治疗效果好的新药、好药都不在社保目录里，一旦出事，这些费用就是不小的压力，提前配上包含自费药的意外险，相当于多了一层兜底，哪怕只花一点点保费，就能撬动几万的报销额度，性价比非常高。

结语

这下搞懂了噻，说白了意外险里的社保外自费药，就是你因为意外受伤治疗时，用到的医保不给报、得自己掏钱的药。如果你预算够，不管是刚入社会的年轻人，还是要扛家里担子的中年人，都尽量选能报社保外自费药的意外险；要是预算实在有限，年轻人可以先选侧重身故责任的基础款，等后面手头宽松了再补充带自费药报销的，中年人建议咬咬牙加上这项保障，真遇上事能帮你省不少自己掏的钱，别等用到的时候才发现没买对哦。

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