意外险摔伤能报多少钱 意外险摔伤拒赔

引言

你摔过跤、扭过脚之后，是不是也拿着保单纳闷：到底意外险能给咱报多少钱？为啥好好的摔伤申请理赔，最后却被拒了？这些问题是不是戳中了你心里的疑惑？今天我们就把这些疑问说清楚，帮你把问题理明白。

一 受伤报销看哪些条款

先看有没有包含意外门诊责任，很多人买意外险只盯着身故伤残的高保额，完全忽略了日常摔伤大多是需要门诊处理的小问题，比如下楼踩空扭到脚、雨天滑倒擦破皮，都要去门诊拍片子换药，要是你的意外险只保住院，门诊几千块花费一分都报不了，白花冤枉钱。

再看意外医疗的报销额度，这个额度就是你摔伤治疗能报销的上限，比如你买的意外医疗额度是1万，那最多就能报1万，超出部分得自己掏。对于年轻人来说，日常摔碰大多花费不高，5千到1万的额度基本够用；要是给家里老人买，老人骨头脆，摔伤后可能需要更久的治疗，建议选2万以上的额度更稳妥。

接下来要看免赔额和报销比例，免赔额就是保险公司不报、得你自己出的部分。比如100块免赔额，你花了800块治疗费，就先扣掉100块，剩下700块再按比例报。能选0免赔额就选0免赔额，毕竟小额花费也能报，积少成多也能省不少钱。报销比例也很关键，同样花1000块，有的产品报80%，有的能报90%，同样条件下肯定选报销比例高的。还要注意是不是能报社保外用药，比如摔伤缝针需要用进口麻药，或者打进口破伤风，这些大多不属于社保报销范围，如果你的意外险不包含社保外用药，这部分钱就得自己掏，对于经常在外跑的人，建议选包含社保外用药责任的产品。

最后看伤残赔付的约定，要是摔伤比较严重，留下了永久性伤残，那就要按伤残等级赔付，条款里会明确对应等级的赔付比例，比如10级伤残赔保额的10%，9级赔20%，以此类推。别信那些说只要伤残就赔全额的，正规产品都是按等级比例赔付，买的时候一定要看清楚等级对应的比例写没写清楚，避免理赔时扯皮。

拿我身边王姨的例子来说，王姨退休后每天去公园跳广场舞，去年雨天路滑摔了一跤，脚踝骨裂，门诊拍片子、做理疗一共花了4200多，她之前买的意外险没在意条款，只有身故伤残责任，意外门诊一分不报，自己全额掏了钱。后来她换了一款包含意外门诊、0免赔、包含社保外用药，额度2万的意外险，上个月骑车擦破手，缝针花了1100，扣完100免赔报了900，自己只花了100块，差别特别明显。你买的时候一定要把这几个条款挨个核对，别等出事了才发现想买的保障根本没包含。

图片来源：unsplash

二 为啥有的案件被拒

第一个常见拒赔原因，你摔的场景刚好撞上了免责条款。就拿刚工作的小周来说吧，周末跟朋友去室内攀岩馆玩，没踩稳摔下来磕断了小臂，打石膏加住院花了快一万，找保险公司理赔的时候直接被拒了。翻遍条款才发现，合同里把攀岩、潜水这类带有一定风险的运动列进了免责范围，这种不在保障范围内的受伤，肯定没办法赔。建议你买之前一定要翻一遍免责条款，如果平时就爱去玩这类运动，选不带这类项目免责的产品就好。

第二个常见拒赔原因，是你隐瞒了既往病史，摔伤牵扯到旧伤。家住小区的王阿姨之前就踩过这个坑，她好几年前膝盖就有旧伤，平时上下楼都偶尔疼，买意外险的时候健康告知问有没有既往骨关节疾病，她想着只是小毛病没填。后来下楼倒垃圾踩滑摔了，膝盖软组织挫伤，花了五千多治疗费。保险公司核赔的时候调了之前的就诊记录，发现这次摔伤的治疗很大一部分是针对旧伤的，最后直接拒赔了。建议你买的时候如实填健康告知，有旧伤也别隐瞒，大部分意外险对普通旧伤要求不严格，不会随便拒保，瞒报才会出问题。

第三个常见拒赔原因，是你没保留好符合要求的理赔材料。刚毕业的小林下班骑电动车躲狗摔了，胳膊擦破缝了五针，当时只顾着处理伤口，忘了留现场照片，去小区诊所处理的，也没开正规发票，只拿了诊所手写的收据。提交理赔申请的时候，保险公司要正规发票和意外发生的证明材料，小林拿不出来，最后只能自己掏钱。建议你不管伤重伤轻，先拍几张现场的照片留证，一定要去正规医院就医，收好所有的缴费发票、费用清单、诊断书，一样都别丢。

第四个常见拒赔原因，是摔伤是由免责条款里的情况引发的。比如赵先生酒后骑非机动车，躲坑的时候摔了骨折，申请理赔被拒，因为绝大多数意外险都把酒后驾驶相关的意外列进免责，这种情况本身也违反规定，保险公司肯定不赔。还有人是因为和别人打架斗殴，不小心摔伤，这种故意惹事引发的意外，也在免责范围内，没法获赔。

第五个常见拒赔原因，是你对理赔范围理解错了。很多人以为只要摔了所有费用都能报，其实不是，比如你摔了之后想用进口的钢板、进口的特效药，不少意外险只报社保范围内的用药，超出部分就不给报。要是你没注意这点，申请报销超出范围的费用，自然会被拒。建议你买的时候看清楚医疗责任，能不能报社保外用药，如果经常需要用到这类药，就选包含社保外报销责任的产品，就不会出现这种问题了。

三 不同人群怎么挑选

刚毕业进入职场的年轻人，平时通勤骑车赶地铁，周末偶尔跟朋友爬山打球，预算大多不算高，就优先把意外身故、伤残的基础额度做足，再附加包含门诊责任的意外医疗就行。每个月拿个几十块钱买就够，不需要给自己加太多缴费负担。要是你平时喜欢玩潜水、攀岩这类非大众运动，记得挑没有把这类项目列进免责条款的产品，别买了之后真出事拿不到赔付，白白花钱。

上有老下有小的中年工薪群体，日常出行多，还要经常出差跑业务，本身肩负家庭经济责任，建议把意外身故伤残的额度适当拉高，匹配你3到5年的家庭年收入就可以。意外医疗部分优先挑报销范围涵盖社保外用药的，万一摔伤需要用进口钢板、进口敷料，能多报不少，减轻家庭的额外支出压力。如果你本身已经有医保，免赔额可以选一两百的，性价比比0免赔的更高，整体保费也不会贵太多。

退休在家的老年群体，大多腿脚不灵活，容易滑倒磕碰，最需要的就是够实用的意外医疗保障，不用追求太高的身故伤残保额。重点看意外医疗的报销比例，优先挑社保内报销比例能到九成以上的产品，再留意一下有没有包含骨折护理津贴、关节脱位保障这类针对老人常见摔伤的额外责任，这些附加责任实用性很强。很多老人本身有基础病，买的时候看好健康告知，大部分意外险对健康要求比较宽松，只要符合告知里的要求就能买，千万别隐瞒自己既往的病史，不然真摔了理赔会被卡。

家里有小朋友的家长，孩子平时蹦蹦跳跳容易摔倒擦伤、磕碰骨折，重点看意外医疗的额度，还有免赔额高低。建议选免赔额低、报销比例高的，孩子小磕小碰去医院门诊花个几百块，也能报销一部分，积少成多也能省不少钱。另外可以留意一下有没有包含意外住院津贴的责任，万一孩子摔伤需要住院，每天能领一笔津贴，能覆盖一部分家长请假陪护的误工损失。不用给孩子买太高的身故额度，符合监管要求就可以，把预算多放在医疗责任上更实用。

平时经常开车出差的跑外勤群体，除了基础的意外保障，可以附加一份特定交通额外责任，摔伤不管是开车途中还是日常出行都能覆盖。如果你本身经济条件比较宽松，可以在基础意外保障之外，搭配更高额度的意外医疗，万一发生严重摔伤需要住院手术，能报销更多费用，不用动用到自己的存款。买的时候注意看清楚免责条款里有没有排除你日常会接触到的出行场景，确保符合你自己的出行需求就行。

四 理赔流程注意事项

发生摔伤第一时间给保险公司报案，别拖着。不同保险公司要求的报案时间不一样，有的要求出事3天内报，有的放宽到10天，你拿到保单之后就记一下这个时间，别等治疗完再想起报案，耽误后续审核，还可能因为无法核实事故原因被拒赔。

报案之后第一件事，就是保留好所有相关证据。第一，拍清楚摔伤现场的照片，比如路面滑滑的有积水、台阶缺损，这些能直接证明你是意外受伤，不是故意摔倒或者其他非意外情况。第二，所有的缴费发票、费用清单、处方底方、检查报告、病历本，一个都别丢。我身边有个阿姨买菜路上摔了，骨折住院花了八千多，出院的时候随手把缴费小票放买菜袋子里，最后扔垃圾的时候不小心一起丢了，补发票花了快一周时间，折腾好久才理赔下来，要是补不出来，这笔钱就报不了。第三，病历本上的内容要留心，你去医院挂号就诊的时候，一定要跟医生说清楚，是意外摔伤导致受伤，别让医生写错成“旧伤复发”或者“自发损伤”，写错了很容易被保险公司拒赔，改病历要跑好几个地方，特别麻烦。

提交理赔材料的时候，要对照保险公司给的材料清单一项一项核对，别漏交。比如有的保险公司要求提供意外事故证明，如果是在公共场所摔的，需要找场所管理方开个简单证明；如果是在路上摔的，可以找社区或者相关部门开，提前开好一并交上去，别因为缺材料反复补，拉长理赔时间。如果你对材料要求拿不准，直接打保险公司的客服电话问清楚，别自己猜着交。

买完意外险别急着出事就申请理赔，意外险都有等待期，一般意外医疗的等待期也就三五天，也有的产品更长一点，一定要等等待期过了之后，保障正式生效再申请。如果你是买保险之前就摔了，买完之后再去申请理赔，这肯定会被拒赔，还可能被认定成骗保，影响你之后买其他保险。

最后，如果理赔结果出来你不认可，别直接不管了。你可以先看拒赔通知书上写的拒赔原因，要是是材料不全，你补材料重新申请就行；要是是对条款理解有分歧，你可以找保险公司的理赔部门沟通，也可以找第三方调解机构协助，不要吃哑巴亏，也不用跟工作人员起争执，按流程走就能维护自己的合法权益。

结语

看到这你肯定懂了吧，意外险摔伤能报多少钱，得看你买的产品意外医疗额度、报销比例和免赔额，比如摔花了五千，产品免赔额一百、报九成，那就能报四千四百多，额度够就能全报范围内的费用，要是只够赔伤残，没达到评级标准就报不了医疗费用。至于为啥会被拒赔，大多是你没看清免责条款，或是隐瞒了既往情况，只要你买前看清楚高风险运动、既往症这些免责内容，受伤后收好所有单据、按流程报案，基本都能顺利理赔。最后挑的时候，记住不同人群抓不同重点，选符合自己日常出行、活动情况的产品就不会错。

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