学平险都保什么意外 学平险意外和疾病报销

引言

各位家长朋友们，家里娃上学的时候，是不是都收到过学校发的学平险购买通知呀？是不是也犯过嘀咕——学平险到底都保哪些意外？意外和生病的费用真的能报销吗？今天我们就把这两个问题说清楚，帮大伙弄明白学平险的保障内容。

意外磕碰门诊能赔多少

先给你说实际案例，我家楼下邻居家的二年级小朋友淘淘，上周在学校操场上和同学追跑玩闹，踩滑了摔出去，胳膊肘蹭掉一大块皮，膝盖也磕出了血肿，老师马上给家长打电话送去附近社区医院处理，消毒、清创、打破伤风针，开了外涂的消炎药和口服止痛药，最后结账一共花了268块。这个情况刚好符合学平险的意外门诊保障范围，找保险公司申请理赔，扣除100块免赔额之后，剩下的168块按80%比例报销，最后赔了134.4块，相当于自己只掏了一百多块，家长觉得挺省心，毕竟平时给孩子买零食都不止这个钱，能报一点是一点。

不同的产品赔付规则不一样，你别听业务员口头说，一定要自己看条款里的约定。有的产品免赔额是50块，有的是100块，还有少数产品没有免赔额，免赔额越低，你能拿到的理赔款就越多。比如同样花了200块，0免赔的产品按80%报能拿160，100免赔的只能报80，差了整整一倍，所以挑选的时候优先选免赔额低的产品。

报销比例也有说法，有的产品是经社保结算后报80%到90%，没经社保结算只报50%左右。还是拿淘淘这个例子说，他有居民医保，门诊结算的时候医保报了30块，剩下的238块扣除100免赔，再走学平险报80%；如果没走医保，那就是268块扣100免赔，再按50%报，最后只能拿到84块，差了五十块。所以去医院看病的时候，一定要记得带医保卡，能走社保结算就走，能多报不少钱。

不是所有意外磕碰都能赔，你要记清楚这几个除外情况。比如孩子故意打闹做危险动作，攀爬学校禁止进入的施工区域摔了，这种多数产品不会赔；还有孩子在非学校组织的校外机构玩摔了，这种也能赔，只要是在保险有效期内，不管是学校里还是放学路上，或者在家里、外面玩摔了，符合意外的定义都能报。还有一种情况，孩子被宠物抓伤咬了，打狂犬疫苗的门诊费用，大部分学平险都能报，这个很多家长不知道，上次我同事家孩子被小区猫抓伤，花了三百多打疫苗，最后也报了一百八十多。

给你说几个实操建议，第一，孩子摔了之后尽量去正规公立医院的门诊看，不要去私人诊所，大部分学平险不认可私人诊所的费用，去了也报不了。第二，所有的缴费票据、病历本、消毒换药的记录都要留好，理赔的时候必须要这些材料，丢了补起来很麻烦。第三，如果孩子磕碰比较严重，门诊处理之后还要多次换药，每次的费用都可以累计进去一起申请理赔，不用跑一次报一次，攒起来一起交材料更省事。第四，如果你的孩子日常活动量比较大，经常参加学校的运动会、户外实践课，你挑选的时候可以把意外门诊的额度放在第一位，尽量选额度高一点的，毕竟万一碰到比较严重的意外磕碰，额度够了才能多报。

图片来源：unsplash

生病住院费用如何算账

先拿真实例子说清楚，咱们算得明明白白。小学三年级的乐乐，换季的时候染上支气管炎，一开始只是咳嗽没当回事，后来拖成急性发作，直接住进了市区的公立儿童医院，前前后后一共花了八千三百多的医疗费。乐乐妈妈之前给孩子买了学平险，出院整理单据的时候，先找社保报销了四千一百多，剩下四千两百多的自费部分，到底能报多少呢？

第一步先扣免赔额。不同学平险的免赔额不一样，常见的是100到200元，咱们拿乐乐这个例子来说，她买的这款免赔额是100元，那就要先从剩下的四千二百多里去掉这100元，可报销的基数就变成了四千一百多元。

第二步看报销比例。普通学平险的疾病住院报销比例，会根据你就医的医院等级、有没有经过社保结算调整，经过社保结算的比例通常比没经过的高十个到二十个百分点，乐乐已经走了社保，对应能报80%，那四千一百多乘以80%，最后能报三千三百多块，这三千多直接打到乐乐妈妈预留的银行卡里，相当于大半自费费用都覆盖了。

给大家提两个实打实的注意事项。第一，要分清楚哪些是可报销费用，哪些不能报。通常，符合当地社保目录范围内的用药和检查项目才能报，社保目录外的自费进口药、特殊耗材，大部分基础款学平险是不给报的，只有少数学平险扩展了这部分责任，大家选的时候可以特意留意一下这点。如果孩子平时容易生病住院，或者有经常用到自费药的情况，尽量选带社保外用药报销责任的款。第二，要注意责任免除条款。比如孩子本身有先天疾病，投保的时候没如实说，后续因为这个病住院，保险公司是不会给报销的；还有医美整形、正畸这类非疾病治疗产生的住院费用，也不在报销范围内，买之前一定要扫一眼免责条款，别到理赔的时候才发现不符合要求。

给不同情况的家庭直接说选品方向。如果是家里经济条件一般，只想要基础保障，选免赔额低、社保内报销比例高的就行，每年保费也就几十块到一百多块，能覆盖大部分普通生病住院的花费，够用就行。如果家里预算比较宽松，担心孩子得大病产生高额花费，可以选带点额外重疾责任、还能报社保外费用的款式，每年两百多块，保障更全一些，心里更踏实。还有，给孩子买之前一定要如实填健康告知，孩子之前住过院或者有既往症，要按要求写清楚，别隐瞒，不然真出事了报不了，白花钱。

三类家庭怎么选更合适

第一类，孩子刚上幼儿园，日常都是在机构活动，家长手头预算比较紧，一年只愿意花几十块钱买基础保障的。直接选只覆盖核心意外+基础疾病住院责任的就行，不用追求额外附加的花哨责任。优先挑意外门诊免赔额低于100元，意外医疗报销比例不低于80%，疾病住院保额不低于10万的产品。这种家庭孩子多半已经参保了居民医保，学平险就是做补充，居民医保报完剩下的符合要求的部分，学平险接着报，完全可以覆盖日常跑门诊、小毛病住院的大部分花费。比如去年有个幼儿园中班孩子，在户外活动的时候被滑梯划破了胳膊，缝针加换药花了快八百，居民医保报了三百多，剩下三百多扣除五十块免赔额，剩下的全报了，家长自己只掏了五十块，就解决了问题，性价比完全够用。

第二类，孩子已经上了小学初中，平时喜欢参加球类运动、户外研学，家长预算中等，一年能拿出一两百元配置保障的。除了基础的意外门诊和疾病住院，一定要加上意外伤残责任，再额外选一份包含住院津贴责任的。孩子这个年纪爱跑爱跳，万一发生比较严重的意外磕碰，比如打球摔骨折需要静养，运动器材碰伤造成器官损伤，除了报销医疗费，如果达到伤残标准，还能拿到一笔赔付弥补损失。而且住院津贴按住院天数给钱，家长请假陪护孩子，这部分钱刚好能弥补误工的损失，也能给孩子买点营养品补身体。比如之前有个初二男生，打篮球的时候抢篮板摔下来，左腿胫骨骨折住了半个月院，手术加康复花了三万多，居民医保报了一万七，学平险报完剩下的一万多医疗费还额外给了十天住院津贴，一共拿了一千五百块津贴，刚好覆盖了家长请假扣的工资，帮了大忙。这种预算就可以把保障做的全一点，应对中等程度的风险完全没问题。

第三类，孩子本身身体底子比较弱，平时容易犯支气管炎、过敏性鼻炎这类反复需要治疗的毛病，或者家长已经给孩子配置了商业医疗险，只是想加一份学平险做补充，预算充足的，一年能拿出两三百元的，可以选保额更高、包含更多特殊责任的产品。优先挑疾病住院保额不低于50万，意外医疗不限社保目录报销的，部分产品还能覆盖一些社保外的自费药、自费项目，比如孩子需要用进口的缝合线、效果更好的自费抗生素，都能按比例报销。如果孩子本身有一些常见的慢性病，买的时候一定要认真看健康告知，只要健康告知里没有明确问到的小毛病，不用主动申报，如果问到了就如实说，别隐瞒，不然理赔的时候会出问题。

不管哪类家庭，买的时候都要注意缴费方式，学平险都是一年一交，每年开学季学校都会统一通知，也可以自己找正规保险公司渠道购买，不用提前交好几年的钱，一年一买就能根据孩子当年的情况调整。

最后提醒大家，买完之后一定要把保单凭证存好，每年快到期的时候留意提醒，别断保，孩子在校外发生意外也能赔，不是只有在学校出事才保，一旦发生问题，直接找保险公司报案，准备好对应的病历、收费单据就能申请理赔了。

结语

总结一下哦，学平险的意外一般覆盖孩子日常玩闹磕碰、摔倒扭伤这类常见门诊意外，也包含意外导致的住院情况，符合条件都能按比例理赔；只要包含疾病住院责任，孩子因为感冒肺炎这类常见疾病住院，也能按约定申请报销。不管你家是什么情况，给孩子买之前只要对应着看好免赔额、报销医院要求、额度这些细节，如实填健康信息，就能选到适合自家孩子的学平险啦。

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