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冒名顶替索取赔偿 终究逃不过理赔人员火眼金睛
更新时间：2013-05-05 09:36
【摘要】保险诈骗一直存在，严重影响了保险行业的健康发展。如何防范保险诈骗行为，是各大保险公司业务人员需考虑的问题。日前，永定支公司成功识破了一起冒名顶替骗赔案。下面就让我们一起来看看事情的经过。
当时被保险人张某以“左胫骨右腓骨折内固定术后”（取钢板）为由，向永定支公司申请国寿长久呵护住院医疗保险医疗费理赔。
接到理赔申请后，理赔人员预估了一下赔付金额约为1000元。根据调查标准，本案金额较小，且材料齐全，属于无需调查的赔案。但调查人员还是认真审核客户材料，并在业务系统查询被保险人的信息，一个疑点浮现在调查人员的脑海：为何张某2012年左胫骨右腓骨折住院，未向我司申请理赔呢？
于是调查人员通过电话与被保险人张某取得联系。在电话中，我司调查人员询问张某为何在2012年2月受伤住院后没有来公司要求理赔，张某解释说当时永定县医院出院后在新农合报销了，因为不知道我司保险可以理赔，所以未向我司申请理赔。电话中，公司调查人员提出，根据理赔程序要求需要面访张某，但张某以手术后疼痛难忍，不方便行走，不能见客等理由拒绝了面访要求。虽然我司理赔人员一再耐心地向张某解释面访的缘由，但张某仍然拒绝。在与张某通话后，有着多年丰富理赔工作经验的调查人员敏感的意识到这件理赔案可能存在蹊跷：为何客户会拒绝我司的面访，是真的如她自己所言不方便见客吗？
为了破解本案迷雾，调查人员当即前往永定县医院调阅张某2012年受伤时的住院病历。但在县医院病历档案中，未查到张某2012年受伤时的住院病历，只查到其2013年“左胫骨右腓骨折内固定术后”的病历。我司理赔人员又前往新农合查阅张某2012年住院的报销材料，但也未查到相关材料。根据上述核查结果，基本可以确定这是一起张冠李戴，冒名顶替的虚假理赔。但为进一步确认事实，我司理赔人员再次和被保险人张某进行了联系，但张某依然不愿意见我司理赔人员，并表示不能理赔就算了，要求我司退还理赔材料。调查人员通过其他途径了解到，被保险人并未出险，实际出险人是被保险人的一位亲戚，为获得我司的理赔，被保险人让亲戚以自己的名义住院治疗。至此本案真相大白，调查人员在对被保险人做一番教育后，退还了理赔材料。
慧择提示：从上述可以看出，其实这笔理赔案的理赔金额很小，但正是理赔金额小才体现出了这笔拒赔案件的意义。理赔人员严肃认真对待，才使得本案在核查中一步步抽丝拨茧，查明真相，维护了公司权益。
当时被保险人张某以“左胫骨右腓骨折内固定术后”（取钢板）为由，向永定支公司申请国寿长久呵护住院医疗保险医疗费理赔。
接到理赔申请后，理赔人员预估了一下赔付金额约为1000元。根据调查标准，本案金额较小，且材料齐全，属于无需调查的赔案。但调查人员还是认真审核客户材料，并在业务系统查询被保险人的信息，一个疑点浮现在调查人员的脑海：为何张某2012年左胫骨右腓骨折住院，未向我司申请理赔呢？
于是调查人员通过电话与被保险人张某取得联系。在电话中，我司调查人员询问张某为何在2012年2月受伤住院后没有来公司要求理赔，张某解释说当时永定县医院出院后在新农合报销了，因为不知道我司保险可以理赔，所以未向我司申请理赔。电话中，公司调查人员提出，根据理赔程序要求需要面访张某，但张某以手术后疼痛难忍，不方便行走，不能见客等理由拒绝了面访要求。虽然我司理赔人员一再耐心地向张某解释面访的缘由，但张某仍然拒绝。在与张某通话后，有着多年丰富理赔工作经验的调查人员敏感的意识到这件理赔案可能存在蹊跷：为何客户会拒绝我司的面访，是真的如她自己所言不方便见客吗？
为了破解本案迷雾，调查人员当即前往永定县医院调阅张某2012年受伤时的住院病历。但在县医院病历档案中，未查到张某2012年受伤时的住院病历，只查到其2013年“左胫骨右腓骨折内固定术后”的病历。我司理赔人员又前往新农合查阅张某2012年住院的报销材料，但也未查到相关材料。根据上述核查结果，基本可以确定这是一起张冠李戴，冒名顶替的虚假理赔。但为进一步确认事实，我司理赔人员再次和被保险人张某进行了联系，但张某依然不愿意见我司理赔人员，并表示不能理赔就算了，要求我司退还理赔材料。调查人员通过其他途径了解到，被保险人并未出险，实际出险人是被保险人的一位亲戚，为获得我司的理赔，被保险人让亲戚以自己的名义住院治疗。至此本案真相大白，调查人员在对被保险人做一番教育后，退还了理赔材料。
慧择提示：从上述可以看出，其实这笔理赔案的理赔金额很小，但正是理赔金额小才体现出了这笔拒赔案件的意义。理赔人员严肃认真对待，才使得本案在核查中一步步抽丝拨茧，查明真相，维护了公司权益。
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