意外险什么情况下不赔付 工厂的意外险怎么赔付

引言

很多工友买意外险的时候都有这样的疑问：买了意外险是不是受伤都能赔？工厂给买的意外险要怎么拿钱呢？今天咱们就来把这些问题都说清楚。

一. 哪些情况保险公司不赔

如果是投保人或者受益人故意诱导被保险人发生意外，或者被保险人自己故意自残、故意制造意外来骗取赔款，这种情况百分百不赔。之前有过一个案例，四十多岁的张大哥因为工厂效益不好，欠了不少外债，就想着买完意外险之后故意制造意外事故，让家人拿赔偿金还债，结果事故发生之后，保险公司调查清楚了整个事情的来龙去脉，直接给出了拒赔通知，不仅钱没拿到，之前交的保费也都打了水漂，还害了家里人跟着操心，这种故意骗保的行为，完全碰不得。

从事高风险非合规运动项目发生意外，也不赔。很多朋友喜欢利用休息时间去玩一些小众又刺激的项目，比如未开发景区的自由潜水、野山攀岩、无保护蹦极这些，一般的普通意外险都会把这些项目列入免责范围，要是不小心在玩这些项目的时候出了意外，保险公司是不会赔付的。如果就是想要玩这些项目，得单独买对应的专项意外险，别想着用普通工厂意外险混过去，最后吃亏的还是自己。

本身因为疾病引发的意外摔倒或者身故，很多情况下也不赔。比如说老王本身就有严重的心脏病，在工厂上班的时候突然病发晕倒，摔倒之后磕伤了头部，这种情况下，如果最后判定身故或者伤残的核心诱因是本身的心脏病，意外险是不会赔付身故或者伤残保险金的，只有意外磕碰产生的医疗费用，会按照约定比例报销一小部分，前提是你买的意外险包含意外医疗责任。如果本身买的只是只保身故伤残的意外险，连医疗费用都没得报。

在不符合法律法规要求的情况下发生意外，也不赔。比如说大家都知道，酒驾、无证驾驶机动车本身就是违法行为，如果因为这些行为出了意外，保险公司直接拒赔。之前工厂有个老周，下班之后跟工友出去喝酒，喝完之后觉得自己酒量好，开车回家路上出了车祸受伤，找保险公司申请理赔，直接被拒了，毕竟本身行为就违法，保险肯定不会给违法行为兜底。

还有一种情况，就是没有如实填写健康告知和职业告知，出了险也不赔。很多工厂朋友换了岗位，比如原本是坐办公室做行政，后来转去了高空作业的岗位，没有及时告诉保险公司，意外险对不同职业的风险要求不一样，高风险职业不在承保范围里，出了意外保险公司就会拒赔。之前就有个刘师傅，换了高空作业的岗位没通知保险公司，后来干活的时候出了意外，保险公司查出来职业不对，直接拒赔了，所以换了岗位一定要及时跟保险公司说清楚，该补保费补保费，该换产品换产品，别心存侥幸。

二. 工厂保险与工伤区别在哪

第一个核心区别在缴费主体，工厂给工人买的商业意外险，保费是工厂或者个人承担走商业保险体系，工伤保险的保费是工厂全额缴纳，走社保体系，工人不用自己掏一分钱。

第二个核心区别在赔付对象，工伤保险是直接赔给发生工伤的工人个人，商业意外险呢，如果是工厂出钱买的，不少工厂会要求先拿到赔款抵扣自己垫付的医药费，剩余部分才会给到工人，最后能不能全拿到，还得看工厂的态度。给你举个真实例子，东莞有个在家具厂做切割工的张哥，上班操作机器的时候不小心切伤了左手大拇指，工厂垫付了八千块医药费，之后拿着张哥的病历去找意外险保险公司理赔，拿到七千多赔款之后，工厂只给了张哥五百块营养费，说已经抵扣了垫付的医药费，张哥折腾好久才要回剩下的钱。

第三个核心区别在保障范围，工伤保险只要是在工作时间、工作场所因为工作原因受伤，哪怕只是轻微扭伤都能赔，还包含职业病导致的身体损伤，伤残鉴定之后按等级给伤残津贴，一直给到符合领取养老待遇的条件。商业意外险只赔意外导致的受伤，职业病不算，而且只赔合同约定的项目，达到伤残等级才给一次性伤残赔款，不会长期发津贴。

第四个核心区别在赔付顺序，发生符合工伤认定条件的意外之后，先走工伤保险赔付，工伤保险报完剩余没覆盖的医药费、误工费这些，如果工厂还买了商业意外险，可以再走意外险赔付，两个不冲突，可以同时申请赔付。像刚才说的张哥，最后工伤认定成功，工伤保险赔了一次性伤残补助三万多，和意外险的赔款也不冲突，两个都拿到了。

给大家说点实在建议，进厂之后一定要确认工厂给你交了工伤保险，这是法律规定工厂必须交的，要是工厂没交，一定要主动提。哪怕工厂已经给你买了商业意外险，也不能代替工伤保险，两者可以同时拥有，双重保障更稳。如果工厂说买了商业意外险就不给交工伤保险，你可以维护自己的合法权益，保障不能少。

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三. 按年龄预算怎么选

18到30岁在工厂上班的年轻人，大多没有太多家庭负担，收入暂时不算很高，但日常车间操作免不了磕磕碰碰，这个阶段主要选基础保障够用、保费便宜的产品就好。每月可以拿出100到200块预算，优先选侧重意外身故伤残保障、附加基础意外医疗的一年期产品，不用贪多买价格贵的长期产品，一年一投还能随时调整保障内容，刚好贴合年轻人收入慢慢上涨、未来可能换工作的需求。比如在电子厂流水线做工的95后小吴，刚出来工作不久，每月到手四千多，他给自己选了一年三百多块的一年期意外险，意外医疗额度够覆盖门诊和住院，身故伤残额度也能给爸妈留个保障，不会给自己造成经济压力，完全够用。

30到50岁在工厂上班的中年人，大多上有老下有小，是家里的主要收入来源，不少人还背负着房贷或者孩子的教育开支，预算相对会宽松一些，但也要优先控制保费占比。建议每年拿收入的1%到2%配置意外险，不能让保费占用太多家庭开支。除了基础的意外身故和伤残，一定要选包含住院津贴、不限社保目录报销意外医疗的产品，毕竟这个年龄身体恢复比年轻人慢，如果伤到骨头需要住院，津贴能补贴误工损失，不限社保的报销能帮你省下不少自费药的钱。比如在机械厂做冲压工的张哥，今年42岁，孩子上高中，老人需要赡养，他每年拿六百多块配置意外险，意外医疗选了不限社保报销的额度，还附加了每天一百块的住院津贴，一旦出事能少花不少自己的钱，也不会拖累家里。

50岁以上还在工厂工作的朋友，大多手脚灵活性比年轻人差，更容易发生跌倒、碰伤这类意外，而且本身可能有一些基础健康问题，这个阶段不用追求太高的身故伤残额度，重点把预算放在意外医疗上面。很多人觉得年龄大了保费贵不舍得买，其实这个年龄段的一年期意外险，每年两三百块就能买到不错的意外医疗额度，足够应对日常的意外受伤治疗。比如在食品厂做包装工的王叔，今年56岁，之前摔过一次扭到了腰，花了两千多块自费治疗，后来听工友建议买了每年三百块的意外险，意外医疗额度够高，还能报销门诊费用，之后再因为磕碰去换药拿药都能报，不用自己掏这笔钱。

如果你的经济条件比较一般，每月能拿出来的预算不到一百块，那就优先选只包含核心责任的产品，放弃那些花里胡哨的附加责任，只要把意外身故伤残和基础意外医疗配齐就好，不用追求所谓的全保障，先有保障再慢慢调整，总比没有保障出事全自己掏钱好。

如果你的经济条件比较宽松，想要更全的保障，可以在基础意外保障之外，附加适合工厂工作场景的特定责任，比如针对常见的机器误伤、通勤意外的额外保障，保费不会增加太多，但保障会更贴合你的工作需求，相当于花少钱把保障补得更全。

四. 出事之后快速拿赔款

第一，发生意外之后第一时间报案。别拖着等伤养完再找保险公司，要是错过时间，有些材料可能找不到，还会耽误审核。不管你是找厂里负责办理保险的行政同事，还是直接打保险公司官方电话，都要在三天内讲清楚出事的时间、地点、受伤情况，留下自己的联系电话。

我给大家说个身边真实的例子：在东莞一家家具厂上班的小张，操作电锯的时候不小心被木屑划伤了胳膊，当时他想着先去包扎，等伤口拆线了才想起要报保险，这时候距离出事已经过去两个星期了，工厂当时拍的现场照片找不到，医院的初诊病历也差点弄丢，最后花了快一个月才凑齐材料，比及时报案的工友多耽误了半个多月才拿到赔款。

第二，保留好所有相关材料，缺一样都可能耽误流程。需要留的材料有医院的诊断证明、缴费发票、费用清单，如果是在工厂里出的事，要让工厂给你开一张意外事故说明，盖上工厂的公章，要是已经走了工伤流程，也要把工伤相关的认定材料复印一份一起交上去。别觉得缴费小票没用，哪怕是几十块钱的换药费发票，都能帮你多报一部分钱，千万别乱扔。

第三，区分门诊和住院的不同要求，整理材料的时候按顺序理好。如果只是轻微擦伤、扭伤，看门诊就能解决，只要把每次看诊的发票、病历按日期排好就行；如果受伤比较重需要住院，除了住院的收费票据，还要把出院小结、检查报告都准备好，这些都是保险公司审核必须要看的内容。还是说小张那个事，当时他第一次交材料只带了大金额的住院发票，把几次换药的门诊小票落在了家里，又跑回家取了一趟，平白多跑了一次路。

第四，配合保险公司做调查核实就好，不用过分紧张。有时候保险公司会打电话过来问一问出事的细节，或者让你去指定的地方再做个核查，只要如实说清楚当时的情况就行，不用隐瞒什么，也不用提供虚假的材料，隐瞒情况反而会影响赔付，如实说明反而能加快审核速度。材料都交齐核实清楚之后，一般一周左右就能拿到赔款，要是材料齐全，有的三五天就能到账。

结语

总结一下哦，只要是咱们刚才说的故意违法、没如实说健康情况这类情况，意外险都不会赔，工厂买的意外险也不例外，大家一定要记好这些拒赔的情况，别踩坑。如果是在工厂上班出了符合要求的意外，先赶紧给厂里和保险公司报案，把看病的发票、诊断书这些材料都收好，配合保险公司核实情况，就能按流程拿到赔款了。至于怎么买，刚上班手头不宽的年轻人，可以选一年期的，保费便宜保额足够；年纪大了在工厂上班的朋友，多关注意外医疗的报销额度，实在拿不准预算，就结合自己月收入拿出小几百块配置就行，毕竟工厂上班意外风险比一般岗位高，配齐合适的意外险，真出事了能帮咱们分担不少压力，心里也踏实。

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