上海医保放大招：想用好药？请你加钱!

上海最近有个医保改革的大动作。

第一个，很多社区医院之前开不到的进口原研药，现在能开到了。

很多老人去配日常用药，不用老是往大医院跑了。

第二个，是医保的报销规则也一起改了。

从按比例报销，改成了定额报销，以后拿药花的钱要不一样了。

不少市民都在讨论，有说好的，也有犯愁的。

我觉得它不只是一个地方性的政策小调整。

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整个医保未来的报销逻辑，可能都要跟着变了。

先聊跟钱包直接相关的，报销规则变了。

以前是统一按比例来报销的。

比如一个降血糖的药，二甲双胍恩格列净片。

同一个通用名、同一个规格，集采中选药4.5元一盒，进口原研药30元一盒。

以前，不管你选哪个，医保都按85%给你报。

你选集采的，自负0.7元，医保报3.8元。

你选原研的，自负4.5元，医保跟着掏25.5元。

换句话说，你选贵的，医保基金就跟着多出钱。

但现在改了。

医保说，同一个通用名、同一个规格的药，我就按集采中选的标准报销。

还是前面的例子，就是4.5元*85%=3.8元，就以3.8元封顶。

你选采集的，还是自负0.7元，医保报3.8元。

但你想吃30块的原研药？

那情况就变了，和采集药一样只给你报3.8元。

多出来的26.2元，烦请自担。

简单来说，就是医保只兜底，不兜顶了。

你想用更好的，我支持你选，但你得自己加钱付差价。

这个逻辑，我觉得挺聪明的。

可能很多人一看自己要花的钱变多了，就皱眉。

但你反过来想，不这么改，结果是什么？

我们回头看几年。

国家搞药品集采后，仿制药价格被打到了地板上，解决了很多人吃不起药的问题。

但一个意想不到的副作用出现了：

那些效果好、但没在集采中标的进口原研药，因为价格高，慢慢从公立医院药房里消失了。

因为我们过去过度医疗、浪费严重，加上老龄化加深。

国家就推出了药占比、DRGDIP等等政策，减少医保基金的压力。

医院的医保有额度，医生有考核，科室有成本。

你用一盒贵的，可能挤掉好几个其他人的额度。

像社区医院就规定了，集采未中选药和中选药的采购比例，原则上不能超过1比1。

原研药大多是未中选药，社区医院想多进一盒进口的，得先进够一盒集采的。

社区医院采购量本来就小，还得算着比例配货，稍微多进一点就踩红线。

医院被比例绑着手脚，好药进不来；

病人为了买药，只能被迫辗转大医院、跑药店。

结果大家都难受。

我身边就有这样的长辈，吃了十几年某个牌子的降压药，血压控制得很好。

后来社区医院断货了，只能换别的牌子，结果血压波动了好几个月，来回跑医院，人折腾得够呛。

说实话，这种慢性病的药又贵不到哪儿去，大多数普通人还是能承受得起的。

但长辈想不通的是，他又不是买不起，为什么就是想买买不到呢？

所以，上海这次的改革，就是冲着解决这个问题去的。

对医生医院来说，以后病人想用高价药，溢价部分他自己自付，不占医保的大盘子，不影响科室考核了。

医院买药不用受比例限制了，医生也可以从省钱思维里跳出来，真正根据病情开药。

而对患者来说，你想用便宜的药，医保给你保得好好的，不用担心兜底的药都用不起。

你想用好的、更适应的药，也有，大门给你打开了，不用再满世界找药了。

对医保基金来说，它的长期运转也更健康了，守住保基本的底线，才能让更多大病重病的人有得报销。

这个新政，从今年5月1号刚刚开始执行，还不到两个星期。

我在各大平台观察下来，大家的感受很分化。

高兴的人，觉得拿药更方便了。

像上钢社区医院的药房货架上，现在摆上了立普妥、络活喜、拜新同、美多巴、安达唐等十几种原研药，达格列净一种就备了600多盒。

该院药剂科科长甚至说，这在以前都是不敢想的。

花木社区医院建立了定期摸排机制，每三到六个月走一遍辖区居民需求，动态调整采购清单。

这对腿脚不便、常年吃药的老人来说，是实打实的利好。

不用再挤三甲医院排长队，在家门口就能解决。

大家觉得也不差这几块几十块的，能买到就好。

犯愁的人，主要是感受到药费确实涨了。

同一种药，以前退休职工医保，自己只要掏4、5块钱。

新政后，可能要自付20多块。

一个月配一次，一年多出两百多块。

如果不止吃一种药呢？

对于每月拿着几千块退休金、慢性病药一把一把吃的长辈们来说，这笔账算下来，心里难免咯噔一下。

有网友就说：

“现在就是付得起的吃进口，付不起的吃集采，没有毛病，这样很好。”

话糙理不糙啊。

我觉得，以前的问题是，不管你付不付得起，都可能买不到。

现在至少，选择权回到自己手里了。

当然，也有居民反映还是有缺药的现象。

毕竟政策才刚刚开始实施嘛，原研药又有几百种，每家社区医院不可能一下子配齐所有药。

像美百乐镇、可力洛这些，大部分社区医院暂时还没进货。

但医院会根据后续居民的需求，及时调整、扩容采购清单。

门已经打开了，剩下的只是时间问题了。

目前这个新政策，针对的是第十一批国家集采非中选药品。

第九批、第十批的报销比例不变。

但上海一直是全国各种政策试点的先锋，再加上医保基金愈加紧张的背景。

我个人认为，这个模式一定会从上海走向全国，从这第十一批药品逐渐扩大到更多。

以后，你走进医院那一刻，手里的预算和保障，会直接决定治疗方案的上限。

如果你口袋紧，那么用药、检查、治疗方案都走基础路线。

只要有医保，你花不了太多钱，最差的情况下不会让你看不上病。

但如果你除了医保还有余力，那你就敢和医生说，有更好的方案你就用，不用替我省钱。

医疗分层，是未来必然的趋势。

看到这里，你可能会觉得有点焦虑，

以后普通人得了大病，是不是都只能用预算最低的治疗方案了？

我觉得大家也不用过度焦虑，思路可以分两步走。

第一步，调整心态，接受日常用药开销的小幅上涨。

这次上海新政直接影响的是日常慢性病门诊拿药这一块。

比如你每个月去社区医院配高血压药，自付部分增加了，是实打实的。

如果你觉得效果差异不大，就去选实惠的集采药；

如果你觉得身体更适应进口药，就告诉自己，这是为了更好的健康质量买单，不必为多花几十块钱而天天纠结。

第二步，为真正能击穿家庭的大病风险，提前做好应对。

对于我们绝大部分家庭来说，月月拿药多花几百块，其实动摇不了根本。

真正能摧毁家庭经济的，是突然的一场大病、一次大手术。

当你要用进口支架、进口关节、院外特效药、靶向药的时候，那个自费的数字不是几十几百，而是几万甚至几十万。

这时候，家里能不能承担起额外的医疗费用，治疗结果可能就是天壤之别。

所以，如果你和家人都还健康，

我的建议是别犹豫，尽早配一份能保证续保20年的百万医疗险。

这类产品市场很成熟，每年小几千，杠杆很高，看病住院最高能报销上百万。

如果家里的长辈年纪大了，或者身体有点小毛病，买不了常规百万医疗险，或者觉得就是太贵了，也不要裸奔哈。

现在有些城市定制的惠民保，或者一些保险公司出的免健康告知的医疗险，再不行还有防癌医疗险。

门槛都很低，即使有三高、有过既往症也能买。

虽然报销比例可能不是100%，但有和没有，在关键时刻是天差地别的。

我始终觉得，医疗险的价值，会随着医改的推进越来越清晰。

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