商保创新药目录落地，以后有没有保险用药都不一样！

朋友们，咱们之前聊过的商保创新药目录，12 月 7 号正式发布了！

最终入围的有19种高价值的创新药，将从2026年1月1日就开始实施。

对咱们来说，绝对是个重磅好消息。

今天就来好好唠唠，目录里包含哪些药品，以及对我们以后用药有哪些影响？

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目录里有哪些药？

此前商保创新药目录初审，包含121种药品。

如今正式版入围的只有19种。

单从数量上来看，差距甚大。

但是留下的都是极具含金量。

主要是治疗肿瘤、罕见病、以及阿尔茨海默症三大类的药物。

这些药有个共同的特点就是：效果显著，但价格极其昂贵。

比如，近几年治疗癌症的新型CAR-T细胞疗法。

是通过改造患者自身免疫细胞，来精准攻击癌细胞，效果惊人。

但这项技术极其复杂，是为每个人“量身定制”的，无法批量生产。

所以单针的价格均达到上百万元。

而前上市的7款，有5款都被纳入了创新药目录。

还有，治疗罕见病戈谢病的酶替代疗法。

以前全靠进口药，年治疗费得几百万，普通家庭根本扛不住。

今年 5 月国产的酶替代疗法药终于获批了，这次也进了目录。

但每年费用还要 80万到 250 万。

以及去年国内获批的阿尔茨海默病新药——仑卡奈单抗和多奈单抗，这两款可以从根源上延缓病情。

但是单瓶价格在2508 元/5500 元，那一年的治疗费用在24万-36万元左右。

总之，这些药说夸张点，都是能救命的药。

但过去面临一个死循环，医保报不了，普通人用不起；

即便想自费，医院也常常因为各种限制开不出来。

这背后的原因，其实和咱们现在的医疗改革有关。

为什么要创立商保创新药目录？

这两年，大家都有感觉，在公立医院，即使想自费用好的进口药、原研药，很难。

不是医生不想开，而是有两个医疗改革政策在控成本。

一个是DRG/DIP改革。

从2018年试点改革开始，到今年年底基本实现病种、医保基金全覆盖。

说简单点就是，“按病种打包付费”。

医保部门会给每种病设定了一个打包价，并提前把对应的费用给医院。

医院拿着这些钱来经营，如果钱没用完，结余部分归医院所有；

但若治疗费用超出定价部分，得由医院自行承担。

举个例子：

治疗一个普通的阑尾炎手术，医保局根据大数据测算，规定打包价是8000元。

医院治好这个病人，实际花了7000元，那么省下的1000元就归医院所有，成为利润。

如果没控制好成本，花了9000元，那超出的1000元就得医院自己承担。

最初这个方式是为了防止过度医疗，控制医保费用，确保医保基金可持续运行。

但实际运行过程中，医生为了避免贷款上班，往往会选择偏保守的治疗方式，或者开更便宜的药品，去控制成本。

这样一来，有些朋友，想要疗效好的方案，药品得不到满足。

当然这也不能全归咎于医生身上。

还有一个原因是，医院里就没有进口药原研药可以开。

这个就是医药集采带来的问题，初衷也是为了控制医保费用。

医保局通过以量换价的方式，压低药品价格，让更多患者以较低的价格用上药。

但是这样压低价格，导致大批进口药原研药退出竞选。

同时根据集采政策明确要求，医疗机构必须优先完成中选药品的约定采购量。

比例通常不低于上年度实际使用量的 70%，剩余 30% 的采购空间才能用于非中选药品，比如原研药进口药这些。

所以医院里只有少量的原研药进口药，普通患者几乎很难用上。

另外即便你不愿意用集采药，想用进口药原研药。

也得等集采药先用完，你才有可能开到原研药进口药。

基于“控费”和“集采”的双重影响下，网络上用药自由的讨论也多了起来。

医保局呢，也早就关注到了民众的诉求。

在今年以来的会议中，屡次谈到了有关药品目录的改革。

为了缓解大众用药难的局面，同时不破坏医保只保基本的定位，官方就单独开了这个商保创药品目录。

囊括了医保开不出来创新药。

同时官方还表示，会对商保创新药目录上的药品，给予“三除外”支持。

不纳入基本医保的自费率指标，不计入基本医保的自费指标和集采中选可替代品种检测的范围。

说人话就是，这个目录里的创新药，不受DRG控费的影响，也不会因为价格贵而被集采的药品替代。

解决“无药可医”、“有药难及”的困境。

但是需要注意，这些好药，是不可以用医保基金结算的，只能通过商业保险来支付。

具体措施就是让医保和商保协同结算。

以前医疗险报销从准备材料到保司审核最后赔付一系列流程下来，少则三五天，多则十天半月的。

但以后医保和商保共享数据以后，可以实现一键式结算。

不用准备材料和垫钱，省时省力又便捷。

我买的商业医疗险，能报这些药吗？

看到这，很多朋友会关心，自己买的商业医疗险可以报销吗？

这个要看具体情况。

第一种情况，要是你住院的时候，医院能开这些药。

那不管你保单的特药清单里有没有写，商业医疗险基本都能报！

无非是不同产品，免赔额以及报销比例不同。

第二种情况，如果医院没配备这些药品，需要去院外购买。

那就要看特药清单有没有覆盖到这些药产品，以及有没有外购药保障。

由于目录是最近刚出来，所以现在市面上的产品，还没有把这19种药品全面覆盖。

同时它们的特药清单，也都是以癌症药品为主。

其中大多数产品都会包含3个CAR-T治疗的药品。

比如奕凯达(Car-T)、倍诺达(Car-T)、福可苏(Car-T)这三个。

而对于罕见病和阿尔茨海默病的药品，目前基本没有产品将其纳入保障范围。

反而是部分城市的惠民保，比如北京，相对领先，在特药清单中包含了不少罕见病和商保创新药目录中的阿尔茨海默药品。

赔付比例通常在35%-60%，但这也比自己全掏强。

所以未来几个月，各家保险公司的产品很可能会迎来一波升级，逐步将目录内的药品纳入自家的“特药清单”。

后续，我们也会给大家持续测评，告知具体有哪些医疗险的药品清单里面包含这19种药品。

最后，未来我们在选择商业医疗险时，尽量选择特药齐全的，以及包含普通外购药的责任的，会更好。

总体看来，第一批商保创新药数量比较少，实现真正用药自由还有很大距离。

但是至少那些曾经无法在医院里开出的药品，现在医院允许采购，我们也有机会开到，这就是很大的进步。

同时，也期待未来有更多的创新药进入目录。

另外商保创新药目录的出现，也体现了未来医疗分级时代来临。

“医保目录”与“商保创新药目录”做到双轨并行。

即医保保基本，商保保好药。

后续医保变成基础保障，而好的就医资源、好的药品资源，都会优先给到有商业保险的人。

你只有医保，就在医保目录内，按照DRG/DIP的指标来给你开药，生病就用便宜的集采药。 

你有商业保险，那么就可以拓展到商保创新药目录，进口药、原研药、创新药。

所以我们经常和大家说，看病仅靠医保，是远远不够的。 

普惠、服务与价格，三者是不可能同时存在的。

遇到一些小病，花费大几千的，医保报销一半，余下的自费，我们尚且可以自付。

但若是大病，就难以招架了。

而现在商业医疗险围绕公立医院体系搭建，极大帮助到重病患者，节省高额的治疗费用。

同时它的保费本身也不贵，普通人可以负担得起。

所以，还没配置商业医疗的朋友，尽量还是安排上。

好了，今天的文章就到这里了！

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