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死因确认 引发理赔矛盾
更新时间：2012-11-03 10:04
【摘要】今年的五月对于李先生一家而言是个难熬的月份，5月中旬，李先生一早就起来出门锻炼去了，不小心摔倒在路边，路人发现后，立马将他送进了医院。可惜，医院没能抢得过死神的脚步，李先生依旧离开了人世。由于李先生在生前曾投保人身意外险，其家人随即向保险公司提出理赔申请。
保险公司在所有材料齐全后，做出了“非意外导致死亡，不属于保险责任范围内，不予理赔”的决定。李先生家属觉得因为摔倒而导致死亡自然属于意外身故，对保险公司理赔决定表示不服。
保险公司理赔人员表示，李先生死亡判定已由医院的CT检查确认，属于脑血管意外、脑出血（俗称中风）导致身故，这属于是疾病引起的死亡，不属于意外险的理赔范围。但李先生家属认为，李先生此前并无此方面的慢性病史，其死亡是摔跤所致，实属意外。双方多次进行沟通仍无法达成共识。
那么，李先生的身故究竟属于意外还是疾病？意外险理赔的依据标准又是什么呢？
根据条款定义，意外险是指被保险人因遭受意外伤害而造成的死亡、残疾、医疗费用支出或暂时丧失劳动能力为给付保险金条件的险种。必须是外来的、突发的、非本意、非疾病的客观事件致使身体受到的伤害或身故，意外伤害保险才能理赔。
保险公司提供的李先生医院CT报告、出院小结及死亡证明等材料显示，被保险人死因为脑出血。经了解，在医学上脑出血为一个特定的神经内科疾病名称，属于是脑血管意外、中风的一种，是由于自身脑血管长期、进行性硬化或粥样硬化引起，血管弹性变差，容易破裂。
由于脑出血是一种自发性疾病，与意外事故无直接关联，而李先生病历诊断身故原因为脑出血引起，并非意外导致，故而保险公司可推断出其摔倒是因脑出血发作导致意识丧失引起。加之，医院的诊断报告显示李先生身故前并未造成任何导致死亡的外伤性脑损伤，保险公司因此判断被保险人死亡的根本原因是脑出血，不属于意外伤害的保险范围，最终做出不予理赔的决定。
慧择提示：近些年来，由于死因方面引发的理赔纠纷越来越多。根本原因就是客户对意外险没有一个正确的认识，保险公司在对条款的解说工作还不到位，尤其是类似上面的案例，在有争议的情况下，更要详加阐释仔细说明。毕竟就普通消费者而言，对于各种医学名词和症状，死亡证明上专业结论的理解，无法同专业医护人员相比。假使投保人因此而产生不理解，建议保险公司或投保人可以请教医护人员或法医鉴定，让他们在第三方角度做出专业评判，避免纠纷产生。
保险公司在所有材料齐全后，做出了“非意外导致死亡，不属于保险责任范围内，不予理赔”的决定。李先生家属觉得因为摔倒而导致死亡自然属于意外身故，对保险公司理赔决定表示不服。
保险公司理赔人员表示，李先生死亡判定已由医院的CT检查确认，属于脑血管意外、脑出血（俗称中风）导致身故，这属于是疾病引起的死亡，不属于意外险的理赔范围。但李先生家属认为，李先生此前并无此方面的慢性病史，其死亡是摔跤所致，实属意外。双方多次进行沟通仍无法达成共识。
那么，李先生的身故究竟属于意外还是疾病？意外险理赔的依据标准又是什么呢？
根据条款定义，意外险是指被保险人因遭受意外伤害而造成的死亡、残疾、医疗费用支出或暂时丧失劳动能力为给付保险金条件的险种。必须是外来的、突发的、非本意、非疾病的客观事件致使身体受到的伤害或身故，意外伤害保险才能理赔。
保险公司提供的李先生医院CT报告、出院小结及死亡证明等材料显示，被保险人死因为脑出血。经了解，在医学上脑出血为一个特定的神经内科疾病名称，属于是脑血管意外、中风的一种，是由于自身脑血管长期、进行性硬化或粥样硬化引起，血管弹性变差，容易破裂。
由于脑出血是一种自发性疾病，与意外事故无直接关联，而李先生病历诊断身故原因为脑出血引起，并非意外导致，故而保险公司可推断出其摔倒是因脑出血发作导致意识丧失引起。加之，医院的诊断报告显示李先生身故前并未造成任何导致死亡的外伤性脑损伤，保险公司因此判断被保险人死亡的根本原因是脑出血，不属于意外伤害的保险范围，最终做出不予理赔的决定。
慧择提示：近些年来，由于死因方面引发的理赔纠纷越来越多。根本原因就是客户对意外险没有一个正确的认识，保险公司在对条款的解说工作还不到位，尤其是类似上面的案例，在有争议的情况下，更要详加阐释仔细说明。毕竟就普通消费者而言，对于各种医学名词和症状，死亡证明上专业结论的理解，无法同专业医护人员相比。假使投保人因此而产生不理解，建议保险公司或投保人可以请教医护人员或法医鉴定，让他们在第三方角度做出专业评判，避免纠纷产生。
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