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意外险赔付率低究竟为何
更新时间：2017-08-26 09:47
【摘要】随着人们风险意识的提高，意外险已经成为很多人日常生活的一部分了。然而，据有关人士说：目前，在我国意外险的赔付率很低。也就意味了，发生意外后，很有可能保险公司不予理赔。那么保险公司不予理赔的依据到底是什么呢？
购买了意外人身伤害险，出险后鉴定了伤残等级，却因为不符合保险条款被保险公司拒赔近日，某媒体报道称，目前很多保险公司都把中国人民银行1998年制定的理赔标准作为拒赔理由，不对八、九、十级伤残理赔已成普遍现象。
“天有不测风云，人有旦夕祸福”。生活中无法预知的意外事故往往令人防不胜防，这也促成了意外伤害险近年来在保险市场中颇有“人缘”。不过，看似责任简单的意外险，出险理赔时，却往往很难让投保人如愿。
去年，有媒体联合某门户网站就意外险进行了一项网络调查，结果显示，有94.74%的网友购买了意外险，其中仅5.26%有出险经历。但在这5.26%中，有60%的网友没得到赔付。至于原因，除了保单没有准确登记个人信息、保单未激活或丢失外，网友大多反映事故被保险公司归于免赔范围。
那么，究竟保险公司凭什么拒赔？保险合同里到底暗藏着什么玄机？哪些条款和名词不能仅凭字面意思解读？本报记者通过梳理一些典型的意外险不赔案例为您现身说法。
不赔案例之一：酒后驾车不赔
2009年1月，张某在参加完一个饭局骑自行车回家途中被一辆大货车撞倒，当场死亡。大货车司机逃逸，后被抓获归案。事故经交管部门认定，大货车司机驾驶车辆发生事故后驾车逃逸，违反了《道路交通安全法》的规定，应承担事故的主要责任；而死者张某醉酒后驾驶非机动车通行，违反了《道路交通安全法实施条例》的规定，应承担事故的次要责任。
因之前张某所在公司为其投保了人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险，张某妻子向保险公司提交了理赔申请书，保险公司拒赔。保险公司表示，张某是醉酒后驾驶非机动车因交通事故死亡的，符合保险合同中免责条款的约定，所以不同意给付保险金。
不过，对于一些承保于保监会发文前的保单，保险公司在能够承担的风险范围内，可适当将部分责任免除条款中的“酒后驾驶”不予赔付的约定进行放宽。
不赔案例之二：攀岩坠亡不赔
2008年5月，8名男女在某地野外露营攀岩探险时突发意外，其中1名男子不慎摔落到了20多米高的一道山崖下。虽然经当地消防中队竭力营救，但该男子因伤势过重，最终不幸身亡。
在探险前，8名成员各自购买了一份短期旅游意外险，但当该男子家人去保险公司报案时，保险公司理赔员却对其做出了拒赔的决定。工作人员告称，在他们购买的意外险免责条款中，攀岩造成的人身伤亡或财产损失也在其列。
不过，因为近年来这类活动热衷者甚重，一些保险公司设计的产品中也包含上述刺激运动，但要在标准保费基础上加收费用，且有一定限制条件。所以，消费者在决定探险游前，一定要仔细挑选适合自己的保险产品。
不赔案例之三：猝死不赔
去年11月，陈先生在家意外跌倒并撞到木门昏倒，在被送至医院途中停止了呼吸，医生诊断为“猝死”。对此，保险公司很快支付了人寿保险金，但却拒绝赔付其名下的意外险，理由是“猝死不是意外”。对此，家人很不理解，明明是突然发生的死亡，怎么就不是意外呢？
事实上，很多购买了意外险或被赠送意外险的保险客户，面临突如其来的“猝死”，保险公司却不予赔付，往往事件送至法院，法院却也大多裁定保险公司胜诉。这是为什么？
此外，在理赔时，保险还会根据“近因”原则来定。如被保险人在浴室滑倒死亡，消费人往往认为是意外。但如果医院出具的死亡证明为疾病所致，保险公司可能并不会赔付。“客户通常很难了解，但换个角度，如果是一个健康的人摔倒了，可能也就是骨折或一些小擦伤。这类事故中真正导致客户死亡的是其自身疾病，而滑倒只是诱因，并不构成决定性作用。”业内人士表示，保险赔付强调近因原则，即出现多个原因导致死亡时，往往以导致损失最直接、最有效、起决定性作用的原因作为赔付的依据。
就本案例而言，如果最后医生鉴定是因为疾病，比如心脏病、高血压或其他病因而跌倒，保险公司有权拒赔；如果是陈先生未注意而跌倒，则需要理赔。
不赔案例之四：高原反应不赔
2008年，古稀之年的钟先生随旅行社从广东来到西藏游玩。钟老与旅行社签订合同，并交纳了20元旅游人身意外伤害保险费。不过，抵达拉萨的当天晚上，钟老突然感到头痛、胸闷，紧接着呼吸急促、恶心呕吐、面色苍白，旅行团导游判断钟老可能发生高原反应，随即抓过氧气袋让其吸氧减轻症状，同时要求司机立刻送他到医院就诊。
因效果甚微，次日钟老在人陪同下乘机来到成都某医院，医生诊断为右额颞顶大脑半球梗死伴出血。后来虽然经过一个月的住院治疗，钟老还是因医治无效不幸辞世。钟老家属要求保险公司支付意外保险金，遭到拒绝后起诉到法院。
保险公司还表示，钟老虽然是因高原反应住院治疗，但高原反应并非引发钟老死亡的直接因素，钟老本人身体欠佳才是根本原因。有关医学文献也证明高原反应为一种疾病，并非意外伤害范畴，钟老因高原反应诱发脑梗塞导致死亡，属于疾病死亡，不属于“意外”，自然不应承担理赔责任。最终，法院对其家属提出的诉讼请求不予支持。
慧择提示：消费者在购买意外险时，一定要看清保险公司的免赔条款，如果遇到不清楚的可以咨询保险公司的客服人员。保险公司业务员在客户购买保险时，也一定要说清楚保险的免赔范围，以免造成以后不必要的纠纷。
购买了意外人身伤害险，出险后鉴定了伤残等级，却因为不符合保险条款被保险公司拒赔近日，某媒体报道称，目前很多保险公司都把中国人民银行1998年制定的理赔标准作为拒赔理由，不对八、九、十级伤残理赔已成普遍现象。
“天有不测风云，人有旦夕祸福”。生活中无法预知的意外事故往往令人防不胜防，这也促成了意外伤害险近年来在保险市场中颇有“人缘”。不过，看似责任简单的意外险，出险理赔时，却往往很难让投保人如愿。
去年，有媒体联合某门户网站就意外险进行了一项网络调查，结果显示，有94.74%的网友购买了意外险，其中仅5.26%有出险经历。但在这5.26%中，有60%的网友没得到赔付。至于原因，除了保单没有准确登记个人信息、保单未激活或丢失外，网友大多反映事故被保险公司归于免赔范围。
那么，究竟保险公司凭什么拒赔？保险合同里到底暗藏着什么玄机？哪些条款和名词不能仅凭字面意思解读？本报记者通过梳理一些典型的意外险不赔案例为您现身说法。
不赔案例之一：酒后驾车不赔
2009年1月，张某在参加完一个饭局骑自行车回家途中被一辆大货车撞倒，当场死亡。大货车司机逃逸，后被抓获归案。事故经交管部门认定，大货车司机驾驶车辆发生事故后驾车逃逸，违反了《道路交通安全法》的规定，应承担事故的主要责任；而死者张某醉酒后驾驶非机动车通行，违反了《道路交通安全法实施条例》的规定，应承担事故的次要责任。
因之前张某所在公司为其投保了人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险，张某妻子向保险公司提交了理赔申请书，保险公司拒赔。保险公司表示，张某是醉酒后驾驶非机动车因交通事故死亡的，符合保险合同中免责条款的约定，所以不同意给付保险金。
不过，对于一些承保于保监会发文前的保单，保险公司在能够承担的风险范围内，可适当将部分责任免除条款中的“酒后驾驶”不予赔付的约定进行放宽。
不赔案例之二：攀岩坠亡不赔
2008年5月，8名男女在某地野外露营攀岩探险时突发意外，其中1名男子不慎摔落到了20多米高的一道山崖下。虽然经当地消防中队竭力营救，但该男子因伤势过重，最终不幸身亡。
在探险前，8名成员各自购买了一份短期旅游意外险，但当该男子家人去保险公司报案时，保险公司理赔员却对其做出了拒赔的决定。工作人员告称，在他们购买的意外险免责条款中，攀岩造成的人身伤亡或财产损失也在其列。
不过，因为近年来这类活动热衷者甚重，一些保险公司设计的产品中也包含上述刺激运动，但要在标准保费基础上加收费用，且有一定限制条件。所以，消费者在决定探险游前，一定要仔细挑选适合自己的保险产品。
不赔案例之三：猝死不赔
去年11月，陈先生在家意外跌倒并撞到木门昏倒，在被送至医院途中停止了呼吸，医生诊断为“猝死”。对此，保险公司很快支付了人寿保险金，但却拒绝赔付其名下的意外险，理由是“猝死不是意外”。对此，家人很不理解，明明是突然发生的死亡，怎么就不是意外呢？
事实上，很多购买了意外险或被赠送意外险的保险客户，面临突如其来的“猝死”，保险公司却不予赔付，往往事件送至法院，法院却也大多裁定保险公司胜诉。这是为什么？
此外，在理赔时，保险还会根据“近因”原则来定。如被保险人在浴室滑倒死亡，消费人往往认为是意外。但如果医院出具的死亡证明为疾病所致，保险公司可能并不会赔付。“客户通常很难了解，但换个角度，如果是一个健康的人摔倒了，可能也就是骨折或一些小擦伤。这类事故中真正导致客户死亡的是其自身疾病，而滑倒只是诱因，并不构成决定性作用。”业内人士表示，保险赔付强调近因原则，即出现多个原因导致死亡时，往往以导致损失最直接、最有效、起决定性作用的原因作为赔付的依据。
就本案例而言，如果最后医生鉴定是因为疾病，比如心脏病、高血压或其他病因而跌倒，保险公司有权拒赔；如果是陈先生未注意而跌倒，则需要理赔。
不赔案例之四：高原反应不赔
2008年，古稀之年的钟先生随旅行社从广东来到西藏游玩。钟老与旅行社签订合同，并交纳了20元旅游人身意外伤害保险费。不过，抵达拉萨的当天晚上，钟老突然感到头痛、胸闷，紧接着呼吸急促、恶心呕吐、面色苍白，旅行团导游判断钟老可能发生高原反应，随即抓过氧气袋让其吸氧减轻症状，同时要求司机立刻送他到医院就诊。
因效果甚微，次日钟老在人陪同下乘机来到成都某医院，医生诊断为右额颞顶大脑半球梗死伴出血。后来虽然经过一个月的住院治疗，钟老还是因医治无效不幸辞世。钟老家属要求保险公司支付意外保险金，遭到拒绝后起诉到法院。
保险公司还表示，钟老虽然是因高原反应住院治疗，但高原反应并非引发钟老死亡的直接因素，钟老本人身体欠佳才是根本原因。有关医学文献也证明高原反应为一种疾病，并非意外伤害范畴，钟老因高原反应诱发脑梗塞导致死亡，属于疾病死亡，不属于“意外”，自然不应承担理赔责任。最终，法院对其家属提出的诉讼请求不予支持。
慧择提示：消费者在购买意外险时，一定要看清保险公司的免赔条款，如果遇到不清楚的可以咨询保险公司的客服人员。保险公司业务员在客户购买保险时，也一定要说清楚保险的免赔范围，以免造成以后不必要的纠纷。
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