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乡村一体化之路该如何走下去
更新时间：2017-08-26 05:17
【摘要】自2010年布医改新方案，开始实施乡村一体化医疗方案，已经过去两年了，现在村医改后，农村的医疗环境以及村医的生存现状又会是怎么样的呢？近过七旬的杜桂梅是广西南宁市那洪街道高龄村卫生所的唯一村医，为1700多人提供着医疗服务。
近半个月以来，一些乡村医生通过微博表达了他们对医改后境遇的不满，这些村医散布在全国各地。
在全国实施“乡村一体化”管理和基本药物制度背景下，乡村医生承担的工作不断增加，村医的地位及相应的福利待遇却在下降。
不少村医迫于生计，已无奈改行，仍坚持的也有很多由在诊室坐堂变成“游医”。
作为国家基本公共卫生服务最末端的执行者，村医们的工作热情直接影响到公共卫生服务的效果，但这个群体的状况，却难以获得决策者和公众的关注。
加入基本药物制度收入锐减
21岁开始做村医的孟阿娜，15年来头一次不得不向亲戚朋友借了两万元应急。
“我一点儿也不想再继续工作了。”9月29日，当黑龙江省哈尔滨市阿城区阿什河街道南城村卫生室医生孟阿娜从阿什河街道卫生院拿到第一笔补助金时，她彻底失去了以往工作的热情。
今年3月，黑龙江省落实国家新医改政策，开始启动“村级医改”工作，基本药物制度正式进入孟阿娜所在的阿城区，已经近5月份。
加入基本药物制度意味着卫生室必须全部配备和使用基本药物，并按中标价实行零差率销售，执行基本药物全省统一定价，同时不得购进非基本药物。村卫生室的药品采购，将全部纳入乡镇卫生院的采购计划。
“全国各地的村医收入基本都是一般诊疗费和药品差价构成，这一来，其中大部分收入都没了，也不知道怎么补”，孟阿娜说，当时她得知这个消息的时候就很忐忑。
但9月11日，孟阿娜还记得阿什河区卫生局副局长付阳生在村医大会上说明年补助金包含一般诊疗费、公共卫生补助费、基药补助费，以及固定补助。孟阿娜算了算，自己所在的村卫生室有三人，这一年分到她手里的补偿金额约3万余元，平均一月大概2000元左右，这也算给她吃了一颗定心丸。
不过，当孟阿娜看到下发补助金的数额时，她很吃惊“今年第二季度共1235元公共卫生补助金额，其他补助还没发，分下来每人每月差不多有两百元的收入。”
孟阿娜打听了同省的其他村医，有人比她得到的补助更少，有的甚至一分都没有。
孟阿娜21岁开始做村医，15年来头一次不得不向亲戚朋友借了两万元应急。
同样，武汉也遇到了和孟阿娜类似的问题，但他不肯说出自己的真实姓名，工作地址也只肯说在湖北省天门市的一个村子。
去年10月31日，村里推行基本药物制度。到现在近一年的时间，他只领到了4000元钱，“听说是发的补助，也不确定，更不知道明年还有没有。”
45岁的武汉说自己是家里的经济支柱，两个孩子一个已经毕业，一个刚上大学，可他现在连每年1309元的上网费都交不起。
“不想干了，如果明年还是这样的情况，不得不转行了”。在一个村医QQ群里，很多村医会这么说。
雷淑敏是中国红十字基金会项目管理部的负责人，红基会自2006年起启动乡村医生培训项目，他们在培训和前期项目考察调研的过程中就发现，乡村医生存在业务水平参差不齐、医疗器械陈旧等问题，但她仍然认为乡村医生是基层医疗中不可缺少的一个群体。
“村医扎根在基层，最知道这个村子的安危冷暖，最知道他们有什么社会需求，村子里的人需要什么照顾”，在她看来，村医不仅仅有半农半医的身份，还是连接农民和政府的一个纽带，并且在农村，青壮年很多都在外打工，剩下的都是老弱病残和妇女儿童，他们多少都有些小病，让他们跋山涉水地出村看病，又不太可能，村医就显得尤为重要。光荣职业面临养老难题
武汉说：“如果孩子都不在身边，我都不知道以后我老了该怎么办。”
武汉当年为什么选择做村医？这个问题让他沉默了片刻，随后他说“当初的理想抱负，还提它干吗？”
在他看来，很早以前村医是一个让他觉得无比光荣的职业。他想起老一辈的村医说过的顺口溜，形容了村医的地位，“一是权、二是钱、三是听诊器、四是方向盘、五是供销社的营业员。”
武汉受他父亲的影响，从他手中接下村医这个行当。
不过从医26年的武汉，却是农村医疗队伍中的“年轻人”。
有资料显示，全国乡村医生50岁以上的占23%，40~49岁的占24%，两者相加为47%。而20~29岁的乡村医生只有7%。
“待遇低又没有保障，哪有年轻人愿意做，而且现在连基本的养家糊口都做不到，就更留不住人了。”武汉说。他还要担忧养老问题，“如果孩子都不在身边，我都不知道以后我老了该怎么办。”
中国社会科学院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏认为要妥善解决乡村医生的养老问题，由于各地经济发展水平不同，新老乡村医生情况不同，解决其养老问题不能一概而论，应当采取不同的保障方式。
同时他认为需要注意两个问题，第一不能将乡村医生纳入新农保。“村医的工作性质、劳动强度、技术水平与普通农民差别比较大，如果直接套用新农保的相关政策，很难让村医满意，更不用说吸引年轻力量补充到村医队伍中。”第二，对老村医，在农村提供医疗卫生服务时间很长，可以在一般养老保障待遇的基础上适当上浮，比如可以参照当地对村干部或小学教师的相关规定，对于服务超过一定年限的老村医，给予和本地小学教师或村干部同样的养老待遇。
村医们看不懂的政策
根据改革要求，村医多了11项公共卫生服务工作，但由此导致接诊病人的时间变少了，收入随之变少。
“村医以前就难，现在更难了。”其实在近几年，武汉已经觉得村医的日子越来越不好过了。
先是按照全国推行乡村医疗一体化管理的要求，农村应当建设标准化的卫生室，否则将被取消执业资格。但由于地方财力有限，很多村医都只得自己贴钱建卫生室，除此之外更让村医们头疼的是日渐流失的服务对象。
基本药物制度实施以来，湖北宣恩县长潭河侗族乡中坝村中心卫生室的村医文庆华就再没见过原来常见的草珊瑚含片和江中健胃消食片等药物，而替代药物卖的价钱，有些比他们自己进的药加上药品差价后都贵。
“找不到习惯用药，农村覆盖新农合以后，报销比例的差异也造成了患者流失，很多村民都选择到镇卫生院或县卫生院进行诊治”，文庆华说。
同时根据改革要求，村医还多了健康档案管理、老年人健康管理等11项公共卫生服务的事情。“接诊病人的时间也变少了，病人又走得多，收入自然更少”，文庆华说。
一些村医还表示，为了维持卫生室的运转和自身的生存，他们也会选择继续偷卖非基本药物。
“没办法不卖非基本药物，日子太难过了”。孟阿娜说，她现在还在找原来的医药公司，进非基本药物，这些配送公司每周送一次货，“一般会进1万元的非基本药物偷着卖，主要的品种都是补充基本药物还没有到位的”，而非基本药物占孟阿娜总收入的90%，每月平均两三千元。
“与其让基本药物零差率政策消解在基层各种规避和应对措施之中，不如主动调整政策规定。”朱恒鹏建议，在坚持省级集中招标的前提下，继续执行挂网招标价格，但是以此价格作为最高零售价，明确规定乡村医生出售药品的价格不得超过这一限价，同时恢复村医的药品自主采购和议价权，由村医和供货商自主协商采购价格，采购价格越低，批零差价越大，乡村医生的收入越高，如果药价明显偏高，村医将面临患者流失的惩罚。
“我也想过转行，心里舍不得，也不知道除了村医自己还能做什么”，文庆华说。不过她也在为自己寻找新的出路。现在她在乡卫生院里进行中医针灸的培训，又在自己的卫生室添置了一台新的理疗仪，“现在中药相对西药来说，受限制小很多，学学中医针灸，也为自己找条出路。”
孟阿娜则开始行动。面对数量不多的补助金，她四处奔波，找上级单位讨要说法。
哈尔滨市阿城区阿什河社区卫生服务中心副主任刘敬表示，他们已经了解，现在村医对补助的不满情绪。但他表示，所有考核均按照农村医疗合作办公室中的管理办法进行打分。由于现在基本药物制度实行以来，一些村医依然使用非基本药物，“这等于改革不成功，如果出现这样的情况，我们一分补助都不给”。他认为，村医在使用非基本药物时，已经将药品利润又赚回来了，可以弥补基本药物带来的损失。
对于补助金少的问题，他表示，补助金仅发放了一部分，他们会与上级部门再沟通协商，安排后续的补助金发放。
可由谁打分，怎么打分到现在孟阿娜都不明白，更不知道这个补助金发放的时间又会拖到什么时候。
“针对零差率补偿不到位，固然有一部分是被截留或占用，没有按相关政策规定落实，但也要看到，零差率政策造成的基层医疗机构收入下降幅度过大”，朱恒鹏说，这即便在经济发达、财政实力雄厚的地区也很难弥补。因此，应改变这种药品购销制度。
对于乡村医生承担公共卫生任务的补偿不足，他认为主要原因是公卫任务在村卫生室和乡镇卫生院之间分工不清，二者都承担公卫任务，同时乡镇卫生院又直接管理乡村医生，很容易产生。
面对越来越艰难的生存环境，以前从父亲手中接过村医这个行当的武汉再也舍不得让自己的孩子受这份累。“现在再跟我说，让自己的孩子子承父业，我说什么也不答应。”武汉说。
基本药物制度实行以来，一些村医依然使用非基本药物，“这等于改革不成功。”刘敬说。
慧择提示：村级医改关键和核心问题在于乡医待遇的妥善解决。可是目前乡医的待遇让很多人都不敢恭维，靠牺牲乡医利益获得所谓医改政绩是注定是不长久的，很多村卫生室乡村医生多年来在农村为群众一直默默提供卫生保健的工作，然而目前实行的医改政策中对他们的待遇，身份，养老问题没有定义。 解决乡医待遇问题已经成为乡村医保改革中迫切需要解决的一环。
近半个月以来，一些乡村医生通过微博表达了他们对医改后境遇的不满，这些村医散布在全国各地。
在全国实施“乡村一体化”管理和基本药物制度背景下，乡村医生承担的工作不断增加，村医的地位及相应的福利待遇却在下降。
不少村医迫于生计，已无奈改行，仍坚持的也有很多由在诊室坐堂变成“游医”。
作为国家基本公共卫生服务最末端的执行者，村医们的工作热情直接影响到公共卫生服务的效果，但这个群体的状况，却难以获得决策者和公众的关注。
加入基本药物制度收入锐减
21岁开始做村医的孟阿娜，15年来头一次不得不向亲戚朋友借了两万元应急。
“我一点儿也不想再继续工作了。”9月29日，当黑龙江省哈尔滨市阿城区阿什河街道南城村卫生室医生孟阿娜从阿什河街道卫生院拿到第一笔补助金时，她彻底失去了以往工作的热情。
今年3月，黑龙江省落实国家新医改政策，开始启动“村级医改”工作，基本药物制度正式进入孟阿娜所在的阿城区，已经近5月份。
加入基本药物制度意味着卫生室必须全部配备和使用基本药物，并按中标价实行零差率销售，执行基本药物全省统一定价，同时不得购进非基本药物。村卫生室的药品采购，将全部纳入乡镇卫生院的采购计划。
“全国各地的村医收入基本都是一般诊疗费和药品差价构成，这一来，其中大部分收入都没了，也不知道怎么补”，孟阿娜说，当时她得知这个消息的时候就很忐忑。
但9月11日，孟阿娜还记得阿什河区卫生局副局长付阳生在村医大会上说明年补助金包含一般诊疗费、公共卫生补助费、基药补助费，以及固定补助。孟阿娜算了算，自己所在的村卫生室有三人，这一年分到她手里的补偿金额约3万余元，平均一月大概2000元左右，这也算给她吃了一颗定心丸。
不过，当孟阿娜看到下发补助金的数额时，她很吃惊“今年第二季度共1235元公共卫生补助金额，其他补助还没发，分下来每人每月差不多有两百元的收入。”
孟阿娜打听了同省的其他村医，有人比她得到的补助更少，有的甚至一分都没有。
孟阿娜21岁开始做村医，15年来头一次不得不向亲戚朋友借了两万元应急。
同样，武汉也遇到了和孟阿娜类似的问题，但他不肯说出自己的真实姓名，工作地址也只肯说在湖北省天门市的一个村子。
去年10月31日，村里推行基本药物制度。到现在近一年的时间，他只领到了4000元钱，“听说是发的补助，也不确定，更不知道明年还有没有。”
45岁的武汉说自己是家里的经济支柱，两个孩子一个已经毕业，一个刚上大学，可他现在连每年1309元的上网费都交不起。
“不想干了，如果明年还是这样的情况，不得不转行了”。在一个村医QQ群里，很多村医会这么说。
雷淑敏是中国红十字基金会项目管理部的负责人，红基会自2006年起启动乡村医生培训项目，他们在培训和前期项目考察调研的过程中就发现，乡村医生存在业务水平参差不齐、医疗器械陈旧等问题，但她仍然认为乡村医生是基层医疗中不可缺少的一个群体。
“村医扎根在基层，最知道这个村子的安危冷暖，最知道他们有什么社会需求，村子里的人需要什么照顾”，在她看来，村医不仅仅有半农半医的身份，还是连接农民和政府的一个纽带，并且在农村，青壮年很多都在外打工，剩下的都是老弱病残和妇女儿童，他们多少都有些小病，让他们跋山涉水地出村看病，又不太可能，村医就显得尤为重要。光荣职业面临养老难题
武汉说：“如果孩子都不在身边，我都不知道以后我老了该怎么办。”
武汉当年为什么选择做村医？这个问题让他沉默了片刻，随后他说“当初的理想抱负，还提它干吗？”
在他看来，很早以前村医是一个让他觉得无比光荣的职业。他想起老一辈的村医说过的顺口溜，形容了村医的地位，“一是权、二是钱、三是听诊器、四是方向盘、五是供销社的营业员。”
武汉受他父亲的影响，从他手中接下村医这个行当。
不过从医26年的武汉，却是农村医疗队伍中的“年轻人”。
有资料显示，全国乡村医生50岁以上的占23%，40~49岁的占24%，两者相加为47%。而20~29岁的乡村医生只有7%。
“待遇低又没有保障，哪有年轻人愿意做，而且现在连基本的养家糊口都做不到，就更留不住人了。”武汉说。他还要担忧养老问题，“如果孩子都不在身边，我都不知道以后我老了该怎么办。”
中国社会科学院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏认为要妥善解决乡村医生的养老问题，由于各地经济发展水平不同，新老乡村医生情况不同，解决其养老问题不能一概而论，应当采取不同的保障方式。
同时他认为需要注意两个问题，第一不能将乡村医生纳入新农保。“村医的工作性质、劳动强度、技术水平与普通农民差别比较大，如果直接套用新农保的相关政策，很难让村医满意，更不用说吸引年轻力量补充到村医队伍中。”第二，对老村医，在农村提供医疗卫生服务时间很长，可以在一般养老保障待遇的基础上适当上浮，比如可以参照当地对村干部或小学教师的相关规定，对于服务超过一定年限的老村医，给予和本地小学教师或村干部同样的养老待遇。
村医们看不懂的政策
根据改革要求，村医多了11项公共卫生服务工作，但由此导致接诊病人的时间变少了，收入随之变少。
“村医以前就难，现在更难了。”其实在近几年，武汉已经觉得村医的日子越来越不好过了。
先是按照全国推行乡村医疗一体化管理的要求，农村应当建设标准化的卫生室，否则将被取消执业资格。但由于地方财力有限，很多村医都只得自己贴钱建卫生室，除此之外更让村医们头疼的是日渐流失的服务对象。
基本药物制度实施以来，湖北宣恩县长潭河侗族乡中坝村中心卫生室的村医文庆华就再没见过原来常见的草珊瑚含片和江中健胃消食片等药物，而替代药物卖的价钱，有些比他们自己进的药加上药品差价后都贵。
“找不到习惯用药，农村覆盖新农合以后，报销比例的差异也造成了患者流失，很多村民都选择到镇卫生院或县卫生院进行诊治”，文庆华说。
同时根据改革要求，村医还多了健康档案管理、老年人健康管理等11项公共卫生服务的事情。“接诊病人的时间也变少了，病人又走得多，收入自然更少”，文庆华说。
一些村医还表示，为了维持卫生室的运转和自身的生存，他们也会选择继续偷卖非基本药物。
“没办法不卖非基本药物，日子太难过了”。孟阿娜说，她现在还在找原来的医药公司，进非基本药物，这些配送公司每周送一次货，“一般会进1万元的非基本药物偷着卖，主要的品种都是补充基本药物还没有到位的”，而非基本药物占孟阿娜总收入的90%，每月平均两三千元。
“与其让基本药物零差率政策消解在基层各种规避和应对措施之中，不如主动调整政策规定。”朱恒鹏建议，在坚持省级集中招标的前提下，继续执行挂网招标价格，但是以此价格作为最高零售价，明确规定乡村医生出售药品的价格不得超过这一限价，同时恢复村医的药品自主采购和议价权，由村医和供货商自主协商采购价格，采购价格越低，批零差价越大，乡村医生的收入越高，如果药价明显偏高，村医将面临患者流失的惩罚。
“我也想过转行，心里舍不得，也不知道除了村医自己还能做什么”，文庆华说。不过她也在为自己寻找新的出路。现在她在乡卫生院里进行中医针灸的培训，又在自己的卫生室添置了一台新的理疗仪，“现在中药相对西药来说，受限制小很多，学学中医针灸，也为自己找条出路。”
孟阿娜则开始行动。面对数量不多的补助金，她四处奔波，找上级单位讨要说法。
哈尔滨市阿城区阿什河社区卫生服务中心副主任刘敬表示，他们已经了解，现在村医对补助的不满情绪。但他表示，所有考核均按照农村医疗合作办公室中的管理办法进行打分。由于现在基本药物制度实行以来，一些村医依然使用非基本药物，“这等于改革不成功，如果出现这样的情况，我们一分补助都不给”。他认为，村医在使用非基本药物时，已经将药品利润又赚回来了，可以弥补基本药物带来的损失。
对于补助金少的问题，他表示，补助金仅发放了一部分，他们会与上级部门再沟通协商，安排后续的补助金发放。
可由谁打分，怎么打分到现在孟阿娜都不明白，更不知道这个补助金发放的时间又会拖到什么时候。
“针对零差率补偿不到位，固然有一部分是被截留或占用，没有按相关政策规定落实，但也要看到，零差率政策造成的基层医疗机构收入下降幅度过大”，朱恒鹏说，这即便在经济发达、财政实力雄厚的地区也很难弥补。因此，应改变这种药品购销制度。
对于乡村医生承担公共卫生任务的补偿不足，他认为主要原因是公卫任务在村卫生室和乡镇卫生院之间分工不清，二者都承担公卫任务，同时乡镇卫生院又直接管理乡村医生，很容易产生。
面对越来越艰难的生存环境，以前从父亲手中接过村医这个行当的武汉再也舍不得让自己的孩子受这份累。“现在再跟我说，让自己的孩子子承父业，我说什么也不答应。”武汉说。
基本药物制度实行以来，一些村医依然使用非基本药物，“这等于改革不成功。”刘敬说。
慧择提示：村级医改关键和核心问题在于乡医待遇的妥善解决。可是目前乡医的待遇让很多人都不敢恭维，靠牺牲乡医利益获得所谓医改政绩是注定是不长久的，很多村卫生室乡村医生多年来在农村为群众一直默默提供卫生保健的工作，然而目前实行的医改政策中对他们的待遇，身份，养老问题没有定义。 解决乡医待遇问题已经成为乡村医保改革中迫切需要解决的一环。
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