【理赔实录】医疗险报销规则搞不懂？一文讲清楚

这次的理赔案例很简单，没有复杂曲折。

不过在过往的理赔中，我发现大家对于医疗险的报销规则，还是有很多没搞懂的，包括本次案例中的乔先生也是。

接下来，就和大家聊聊医疗险的报销规则。

一、报销顺序

平时就医的时候，有条件的朋友一定要先经过医保报销，剩余的部分，再由商业医疗险报销。

要不然未经社保报销，可能会导致商业医疗险的理赔比例下降。

比如某款医疗险，经社保报销能赔100%，而未经社保报销，就只能赔60%了。

如果买了两份商业医疗险，该先报销那款呢？

因为医疗费属于实报实销，不能叠加报销，为了获得最大比例的赔付，建议考虑免赔额的具体说明。

比如说，在配备百万医疗险和小额医疗险的情况下，

优秀的百万医疗险是可以将小额医疗险的报销金额用于抵扣免赔额的。

这种情况，就可以先报销低免赔额的小额医疗险，报销完，再拿去抵扣有免赔额的百万医疗险。

当然，这是较普遍的情况，如果遇到同类医疗险报销比例不同，理赔服务不同等情况，就要具体情况具体分析了。

大家有问题的话，可以评论和私信问我。

二、报销范围

医保的报销范围包含：

药品目录里的甲类药品和乙类药品，前者百分百报销，而后者只能报销一部分，且只能报销70%~80%。

治疗必须的的诊疗项目，比如血液稀透和骨髓移植。

治疗中必须的服务设施花费，比如床位费。

以及急诊、抢救的医疗费用。

所以像滋补类保健药品，非特需的医疗项目、如美容项目，还有非特需的服务花费，如住院陪护费、护工费等等。

这些属于更高要求，但非必须的医疗项目，是不能报销的。

商业医疗险的报销范围：

（1）小额医疗险：

小额医疗险的报销范围，不同产品有所不同，

有些包含了意外门诊和住院医疗两种，有些只包含住院医疗。

除此之外、有些还会包含问诊服务、住院津贴、疾病身故、意外身故和重大疾病赔付等额外增值服务。

另外，自费部分一般是不赔的，但有些产品可以赔自费药。

（2）百万医疗险：

主要包含住院医疗、特殊门诊、门诊手术和住院前后门急诊这4类保障。

除此之外，还有重疾确诊津贴、ICU住院津贴、院外靶向药和质子重离子等附加功能。

不限医保范围，报销范围广，对于责任内个人支付超过免赔额的部分，合理且必须的进口药、自费药均可赔付。

所以百万医疗险，是对医保的很好补充。

3、案例解析

就以本次案例中乔先生的赔付明细举例，

平安少儿住院万元护2020的保障只包含住院医疗，且能赔自费药。

赔付内容可以分两部分来看，

一是医保范围内住院医疗，发票总金额，先减掉自费部分，再减掉医保赔的，这部分按照90%的比例来赔。

发票总金额6948.09元-自费总金额453.05元-统筹总金额3179.3元-单次免赔额0元) *社保内报销比例90%

=2984.17元

二是自费药，按照60%来赔。

自费药142.05元*社保外报销比例60%=85.23元

总赔付=住院医疗2984.17+自费药85.23=3069.40元。

最后

关于医疗险报销规则的更多例子就不展开说了，以后慢慢和大家聊。

如果你心里要是还有疑惑想急着解答，可以评论提出来大家一起讨论。

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