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内蒙古医疗试改两年有所成效
更新时间：2012-09-14 17:47
【摘要】内蒙古商业补充医疗保险承办经过两年的试改，试点区域逐步扩大，医保合作日益加深，社会效益逐渐显现。眼下大病医保政策也已经出台，内蒙古保险业积极总结推广试点经验，借政策东风，谋新篇、布新局，助力自治区医药卫生体制改革。
截至目前，内蒙古商业保险机构共承保商业补充医疗保险项目14项，为全区8个盟市的466.3万人提供了6000亿元的风险保障，累计支出医疗费用补偿金额6120万元。内蒙古保险业承保的商业补充医疗保险项目突出保障两个方面：一是重点减轻人民群众大病、大额医疗费用负担。在商业保险公司承保的14个补充医疗保险项目中，针对分担大病、大额医疗费用设计的项目占11个，较好地推动了政府、个人和保险机构共同分担大病风险机制的形成。二是着重提高农牧民保障水平，解决农牧民因病致贫、因病返贫问题。在全区8个盟市的466.3万参保人中，农牧民占比达69.2%。
保户待遇明显提升医保运行更加高效
内蒙古的试点经验表明，通过政府委托商业保险机构承办各类医疗保障管理服务，为参保人员提供大额补充医疗保险，在不增加政府和居民资金负担情况下，可以大幅提高参保人员医疗保障水平，减轻医保患者医疗费用负担。以呼和浩特市城镇职工大额补充医疗保险项目为例，承保前，2010年参保人员基本医疗统筹支付超过2万元限额以上的医疗总费用为16962万元，其中医保中心支付12596万元，占医疗总费用的74.26%，个人自负4366万元，占医疗总费用的25.74%；承保后，2011年发生的参保人员基本医疗统筹支付2万元限额以上的医疗总费用为17472万元，其中医保中心支付12528万元，占医疗总费用71.71%，人保健康内蒙古分公司支付补偿款1876万元，占医疗总费用的10.74%，个人自负3068万元，占医疗总费用的17.56%。参保患者基本医疗统筹支付2万元限额以上的个人自负医疗费用平均降幅达到31.78%，平均医疗费用报销比例提高10.74个百分点。
借助保险公司专业健康保险的精算技术手段和管理优势，从大病统筹基金中提取一部分进行转移支付的方式，不仅扩大了保障效应，也有助于实现对医保基金的合理、高效使用，使医保基金更多地用于提高参保人员基本医疗保障需求。
同时，商业保险机构承办社保补充医疗保险中采用的“合署办公”新型合作机制，使保险公司可深度介入医疗行为、医疗费用控制过程，通过实时监控、动态预警、密集巡查、诊疗干预等专业技术手段，有效防止过度医疗、冒名就医、住院挂床等违规行为。同时，保险公司还将专业管理技术延伸到基本医疗领域，开发应用专业医保管理信息系统，与社保部门、定点医院之间进行数据联网，信息共享，方便患者就医结算，为大病尤其是慢性病患者提供健康教育、健康咨询等服务，极大地提高了医保管理效率和服务水平，并在一定程度上缓解了政府部门人员编制扩张和财政支出增加的压力。例如，人保健康内蒙古分公司仅呼市地区就投入联合办公人员20余人，项目各项费用支出100余万元；承保前后市医保中心基本医疗统筹支付(2万元限额以上)在医疗总费用占比下降了2.5个百分点，医疗总费用仅比上年增长3%。
乘政策东风布医保新局
商业保险机构承办社保补充医疗保险全面铺开对保险业是一个重大发展机遇。自治区各保险公司正加快步伐，积极谋划参与城乡居民大病保险的新局面。多家保险公司已开始尝试进入“大病保险”领域，已有试点经验的人保财险、人保健康等几家公司，正加快在内蒙古中、东、西地区的布局，扩大试点范围、提高统筹层次。内蒙古首个市(地)级统筹的城镇居民大额补充医疗保险项目不日即将落地。已在东部发达地区和西部欠发达地区开展试点的市(地)级统筹新型农村牧区合作医疗大额医疗补充保险项目也有望在全区范围内推广。
慧择提示：内蒙古保监局在进行保险试改的同时也注重服务质量。同时正加紧完善相关监管细则，做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管,加强偿付能力和市场行为监管,对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度，督促保险公司不断提升大病保险管理服务的能力和水平。
截至目前，内蒙古商业保险机构共承保商业补充医疗保险项目14项，为全区8个盟市的466.3万人提供了6000亿元的风险保障，累计支出医疗费用补偿金额6120万元。内蒙古保险业承保的商业补充医疗保险项目突出保障两个方面：一是重点减轻人民群众大病、大额医疗费用负担。在商业保险公司承保的14个补充医疗保险项目中，针对分担大病、大额医疗费用设计的项目占11个，较好地推动了政府、个人和保险机构共同分担大病风险机制的形成。二是着重提高农牧民保障水平，解决农牧民因病致贫、因病返贫问题。在全区8个盟市的466.3万参保人中，农牧民占比达69.2%。
保户待遇明显提升医保运行更加高效
内蒙古的试点经验表明，通过政府委托商业保险机构承办各类医疗保障管理服务，为参保人员提供大额补充医疗保险，在不增加政府和居民资金负担情况下，可以大幅提高参保人员医疗保障水平，减轻医保患者医疗费用负担。以呼和浩特市城镇职工大额补充医疗保险项目为例，承保前，2010年参保人员基本医疗统筹支付超过2万元限额以上的医疗总费用为16962万元，其中医保中心支付12596万元，占医疗总费用的74.26%，个人自负4366万元，占医疗总费用的25.74%；承保后，2011年发生的参保人员基本医疗统筹支付2万元限额以上的医疗总费用为17472万元，其中医保中心支付12528万元，占医疗总费用71.71%，人保健康内蒙古分公司支付补偿款1876万元，占医疗总费用的10.74%，个人自负3068万元，占医疗总费用的17.56%。参保患者基本医疗统筹支付2万元限额以上的个人自负医疗费用平均降幅达到31.78%，平均医疗费用报销比例提高10.74个百分点。
借助保险公司专业健康保险的精算技术手段和管理优势，从大病统筹基金中提取一部分进行转移支付的方式，不仅扩大了保障效应，也有助于实现对医保基金的合理、高效使用，使医保基金更多地用于提高参保人员基本医疗保障需求。
同时，商业保险机构承办社保补充医疗保险中采用的“合署办公”新型合作机制，使保险公司可深度介入医疗行为、医疗费用控制过程，通过实时监控、动态预警、密集巡查、诊疗干预等专业技术手段，有效防止过度医疗、冒名就医、住院挂床等违规行为。同时，保险公司还将专业管理技术延伸到基本医疗领域，开发应用专业医保管理信息系统，与社保部门、定点医院之间进行数据联网，信息共享，方便患者就医结算，为大病尤其是慢性病患者提供健康教育、健康咨询等服务，极大地提高了医保管理效率和服务水平，并在一定程度上缓解了政府部门人员编制扩张和财政支出增加的压力。例如，人保健康内蒙古分公司仅呼市地区就投入联合办公人员20余人，项目各项费用支出100余万元；承保前后市医保中心基本医疗统筹支付(2万元限额以上)在医疗总费用占比下降了2.5个百分点，医疗总费用仅比上年增长3%。
乘政策东风布医保新局
商业保险机构承办社保补充医疗保险全面铺开对保险业是一个重大发展机遇。自治区各保险公司正加快步伐，积极谋划参与城乡居民大病保险的新局面。多家保险公司已开始尝试进入“大病保险”领域，已有试点经验的人保财险、人保健康等几家公司，正加快在内蒙古中、东、西地区的布局，扩大试点范围、提高统筹层次。内蒙古首个市(地)级统筹的城镇居民大额补充医疗保险项目不日即将落地。已在东部发达地区和西部欠发达地区开展试点的市(地)级统筹新型农村牧区合作医疗大额医疗补充保险项目也有望在全区范围内推广。
慧择提示：内蒙古保监局在进行保险试改的同时也注重服务质量。同时正加紧完善相关监管细则，做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管,加强偿付能力和市场行为监管,对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度，督促保险公司不断提升大病保险管理服务的能力和水平。
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