2024年度汕头惠民保理赔细则

按规定足额缴纳了汕头惠民保商业补充医疗保险保费的基本医疗保险参保人员（指：汕头市基本医疗保险参保人员、在异地参加基本医疗保险的汕头户籍居民、持有效汕头签发居住证的新市民），在基本医疗保险待遇有效的基础上享受汕头惠民保待遇。

（一）待遇核算

汕头惠民保的待遇核算在享受基本医疗保险待遇后进行。

1.住院发生的医疗费用在汕头惠民保有效期内按被保险人出院日期结算汕头惠民保待遇，涉及跨年度医疗费用按投保年度分段计算累计起付线和年度最高赔付限额。

2.在异地参加基本医疗保险的汕头户籍居民、持有效汕头签发居住证的新市民在《广东省居住证》有效期内发生的医疗费用，在享受基本医疗保险待遇后进行汕头惠民保待遇核算。

（二）异地就医

符合汕头市基本医疗保险异地就医相关政策规定的被保险人，在异地定点医疗机构治疗发生的个人自付部分（不包括全自费、先行自付、超限价自费），按规定纳入汕头惠民保报销范围。

（三）不予报销情形

1.被保险人在保险期间停止参加基本医疗保险的，在停止享受基本医疗保险待遇期间发生的医疗费用，不纳入汕头惠民保报销范围。

2.被保险人不按国家或省、市基本医疗保险有关规定就医发生的医疗费用（含未经确认的长期异地就医、异地转诊、临时异地就医发生住院、住院和门诊特定病种使用国家谈判医保药品目录的医疗费用等），汕头惠民保不予支付。

3.当次住院社会医疗保险整体不予报销的情形，如各种美容整形类项目（如美容、整形、非功能性矫形、减肥，治疗雀斑、脱痣、护肤、镶牙、洁牙，配镜、装配假眼、假肢、助听器等发生的费用，汕头惠民保不予支付。

4.非疾病治疗项目类，如各种以健康体检、婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等为目的的住院，汕头惠民保不予支付。

5.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如：男性不育、女性不孕检查、治疗费，鉴定性病检查、治疗费，违反计划生育的一切医疗费用），各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用，汕头惠民保不予支付。

6.被保险人应当由第三人负担的费用，属于工伤保险、生育保险支付的费用及支付后的个人负担费用，在境外（含港、澳、台）就医发生的医疗费用，以及法律法规规定的其他不予支付的费用，汕头惠民保不予支付。

（一）“一站式”结算

汕头市基本医保参保人在本市定点医疗机构住院或因住院治疗和门诊特定病种使用国家谈判医保药品目录的自费及先行自付的费用，在定点医疗机构通过国家医疗保障信息平台结算后，符合理赔条件的医疗费用同步进行汕头惠民保待遇“一站式”结算，报销金额在医院住院结算单中“补充医疗保险基金支出”显示，无需另行申请理赔。

被保险人在本市定点医疗机构就医存在跨年度情况，需通过“汕头惠民保”微信公众号提交理赔申请。

（二）零星报销

对于被保险人发生的不满足“一站式”结算情形且符合理赔条件的医疗费用，实行零星报销理赔。

1.市外就医已进行医保结算的医疗费用

被保险人市外就医出院时已进行医保结算的，需通过“汕头惠民保”微信公众号提交理赔申请。

2.本市就医或市外就医未进行医保结算的医疗费用

在符合汕头市基本医疗保险相关政策规定的前提下，如被保险人因特殊原因在本市或市外就医未进行医保联网结算的，需到汕头市各医保经办网点提交医保零星报销，在享受基本医疗保险待遇后，通过“汕头惠民保”微信公众号线上申请理赔，提交医院费用结算单据或发票、医保结算单、医疗费用开支明细汇总清单、诊断证明、出院小结或住院病案首页复印件（加盖医疗机构病历档案管理专用章或医疗机构业务专用章）、银行账户等资料。

3.在异地参加基本医疗保险的汕头户籍居民发生的医疗费用

在异地参加基本医疗保险的汕头户籍居民就医后按零星报销方式结算，通过“汕头惠民保”微信公众号线上申请理赔，按第2小点资料要求上传相关资料，同时提供汕头户籍证明及异地医保结算凭证（加盖医疗机构或医保经办机构印章）。

4.新市民发生的医疗费用

新市民就医后按零星报销方式结算，通过“汕头惠民保”微信公众号线上申请理赔，按第2小点资料要求上传相关资料，同时提供有效汕头签发居住证及异地医保结算凭证（加盖医疗机构或医保经办机构印章）。