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保险合同约定要看清 以防理赔出难题
更新时间：2017-08-28 12:47
【摘要】为什么投保了住院医疗保险，因病住院却得不到赔偿呢？为什么大家会认为保险公司骗人，为什么有些朋友出险后不能正常理赔，其实这其中包含各方面的原因，下面我们通过一个案例来进行分析。
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案例回顾：市民高先生于2011年9月给女儿投保了一家大型寿险公司的学平险，投保后不久，女儿查出来先天性心脏病，必须手术。手术产生了2万多元的住院费用，高先生致电保险公司希望进行理赔，不过保险公司却没有回复。记者昨天与这家保险公司取得联系，对方表示，先天性心脏病属于免责范畴，因此不予理赔。
高先生的女儿今年上小学，去年下半年高先生给女儿交了学校统一购买的学平险的费用，一共60元。其中包括学生儿童定期寿险、学生儿童意外伤害保险、附加学生儿童住院费用补偿医疗保险、附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险，保险期1年，从2011年9月1日到2012年8月31日。
高先生说，这是学校的统一保险，到了去年年底，女儿检查出来心脏有杂音，继而确诊为先天性心脏病，马上要手术。高先生表示，自己和家人此前并不知道女儿的病情，到去年年底才查出来的，否则先天性心脏病也不会拖到女儿10岁才手术。高先生说：“我看到保险合同上有住院费用补偿医疗保险，就把相关材料送到保险公司，主要是我女儿住院期间产生的两万多元费用。”不过，高先生表示，递送材料之后，保险公司就没有给他回复了。保险合同中提到，新保90日内因疾病身故或住院，公司不承担赔付责任。高先生怀疑公司以此为由不予赔付。
相关人士查询了高先生的保单之后表示，由于高先生的女儿是因为先天性心脏病住院，因此属于免责范畴，这在保险合同中已经有约定。“因为是先天性的疾病，因此不属于学平险的保险范畴。”相关人士这样说。
分析：90天免责期限，一般的疾病险、大病险都有规定，有的大病险这个期限更长。他说，这主要是因为有些病症不是通过体检能够检查出来的，保险公司为了控制这方面的风险所以设定了一个免责期限。另外，先天性心脏病是否也属于免责范畴，则要看保险合同上是否有约定，一切还是要以合同约定为准
慧择提示：另外，经常遇到一些朋友说没理赔上，最后究其原因，大部分除了以上两个原因外，还有一个原因就是因为医生的主诉影响了理赔。比如，某位朋友投保了意外和意外医疗，投保后因为一次摔跤导致腰脱，去医院时，直接和医生说我腰脱了，需要住院治疗。出院后，找保险公司理赔，因为医生主诉写的是腰脱，未提及摔跤，那么将得不到理赔。因为腰脱属于疾病，不在意外医疗保障范围内。所以在投保的时候一定要看清楚保险条款，避免在理赔时出现不必要的麻烦！
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案例回顾：市民高先生于2011年9月给女儿投保了一家大型寿险公司的学平险，投保后不久，女儿查出来先天性心脏病，必须手术。手术产生了2万多元的住院费用，高先生致电保险公司希望进行理赔，不过保险公司却没有回复。记者昨天与这家保险公司取得联系，对方表示，先天性心脏病属于免责范畴，因此不予理赔。
高先生的女儿今年上小学，去年下半年高先生给女儿交了学校统一购买的学平险的费用，一共60元。其中包括学生儿童定期寿险、学生儿童意外伤害保险、附加学生儿童住院费用补偿医疗保险、附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险，保险期1年，从2011年9月1日到2012年8月31日。
高先生说，这是学校的统一保险，到了去年年底，女儿检查出来心脏有杂音，继而确诊为先天性心脏病，马上要手术。高先生表示，自己和家人此前并不知道女儿的病情，到去年年底才查出来的，否则先天性心脏病也不会拖到女儿10岁才手术。高先生说：“我看到保险合同上有住院费用补偿医疗保险，就把相关材料送到保险公司，主要是我女儿住院期间产生的两万多元费用。”不过，高先生表示，递送材料之后，保险公司就没有给他回复了。保险合同中提到，新保90日内因疾病身故或住院，公司不承担赔付责任。高先生怀疑公司以此为由不予赔付。
相关人士查询了高先生的保单之后表示，由于高先生的女儿是因为先天性心脏病住院，因此属于免责范畴，这在保险合同中已经有约定。“因为是先天性的疾病，因此不属于学平险的保险范畴。”相关人士这样说。
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慧择提示：另外，经常遇到一些朋友说没理赔上，最后究其原因，大部分除了以上两个原因外，还有一个原因就是因为医生的主诉影响了理赔。比如，某位朋友投保了意外和意外医疗，投保后因为一次摔跤导致腰脱，去医院时，直接和医生说我腰脱了，需要住院治疗。出院后，找保险公司理赔，因为医生主诉写的是腰脱，未提及摔跤，那么将得不到理赔。因为腰脱属于疾病，不在意外医疗保障范围内。所以在投保的时候一定要看清楚保险条款，避免在理赔时出现不必要的麻烦！
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