保险公司如何调查人身保险理赔?

保险的核心服务是索赔。消费者最关心的是他们是否能在购买保险后得到赔偿。那么你们都知道保险索赔的相关知识吗？索赔过程是什么？

众所周知，投保人和被保险人严格按照健康通知投保，保险责任范围内发生保险事故，不属于免责范围的，可以赔偿。

90%的保险消费者忽视了健康通知。

大多数人仍然对保险索赔有一点怀疑。保险公司如何审查索赔申请？保险公司能找到我10多年前的住院记录吗？在上次单位体检中，体检报告中有结节。保险公司会只检查住院记录吗？

今天，我们收集各方的信息和我们的理赔经验，谈谈保险公司如何调查人身保险理赔。

一、保险公司理赔流程

1.立案查验

保险人接到事故通知后，应立即派人进行现场检查，或要求投保人发送合同中要求的完整材料。

2.审核证明

保险人应当审查投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明和资料，确定保险合同是否有效，保险期限届满，损失是否为保险财产，索赔人是否有权要求赔偿，事故发生地点是否在保险范围内。

3.核定责任

被保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者支付保险金的请求，经事实检查和各种文件审核后，应当及时核实是否承担保险责任，并通知被保险人或者受益人核实结果。

保险法规定：

保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者支付保险的请求后，应当及时核实；情节复杂的，应当在30天内核实，但合同另有约定的除外。

4.履行赔付

保险金在被保险人批准结果后10天内到达。

保险法规定：

保险人在任的基础上，保险人应当在与被保险人或者受益人达成赔偿或者支付保险金额协议后十日内履行赔偿或者支付保险金的义务。保险合同约定保险金额、赔偿或者支付期限的，保险人应当按照保险合同的规定履行赔偿或者支付保险金的义务。

保险公司收到报告材料后会调查什么？

当我们提交索赔信息时，保险公司将首先审查提交的信息，主要有两个方向：

第一个方向是确定事故是否属于保险责任范畴。

例如，被保险人因事故导致硬脑膜下血肿，并在手术前申请重大疾病保险中的轻度疾病。 硬脑膜下血肿手术暂时不属于索赔范围，需要等到手术后申请索赔，重新提交手术相关材料，危险日期也以手术为准。

另外，属于免责范围，如免责条款有酒后驾车免责，而这次又是酒后驾车事故等，这将被拒赔。

第二个方向取决于提交的病历材料中是否有模糊的描述、投保前疑似疾病的线索、不符合健康通知等。

例如，A先生投保了数百万的医疗保险，并在半年内因乳腺癌住院（你认为男性没有乳腺癌吗）。出院总结中写道：三年前在一家医院体检了乳腺结节。

假设与百万医疗保险的健康通知发生冲突，保险公司将进行更深入的索赔调查。如果描述是真实的，索赔申请将被拒绝，甚至保险合同将被终止。

如果提交的材料提到了早期的治疗和诊断记录，但不包括在提交的材料中，保险公司也会要求投保人提供更全面的信息，一般会向投保人发送纸质补充提交信息通知，投保人应根据所知解释或补充信息。

投保人不提交资料的，应当进行深入调查，或者按照现有资料进行核实。

保险公司会主动调查我的医疗记录吗？

会！

但是，看情况。

对于小额索赔，保险公司将在基本提交材料、面对面或电话回访后进行验证和索赔。一般来说，小额索赔的验证时间很短，可以在1-7个工作日内结束并支付保险费。

（个人医疗保险小额索赔是指索赔金额小于3000元、事实清楚、责任明确、无需调查的费用补偿和定额支付个人医疗保险索赔。-《保险小额索赔服务指南（试行）》）

保险公司会主动深入调查大额索赔或一些特殊情况。

有些人有侥幸心理，认为他们在医院做检查，虽然有记录，但不告诉保险公司，保险公司不会调查。

有朋友问，医疗记录是我的隐私，为什么保险公司能检查我的隐私？

事实上，当我们投保时，我们已经授权保险公司调查我们的医疗记录。从保险开始，而不是申请索赔，保险公司有权在授权范围内进行调查。

保险公司的调查网络超出了普通人的想象，一般有以下调查渠道：

1、医疗记录：除医院外，保险公司还将通过互联网社会保障系统查看社会保障卡的消费记录，包括药店药品采购记录、医院医疗记录，并从工作场所和居住场所可能的社区医院进行调查；

2.面试：与案件相关人员面对面沟通，了解案件的整个过程，包括各种细节。例如，如果施工现场发生事故，您将访问施工现场的同事，了解事故当天的情况；

三、政府机构：包括村卫生站、居委会、派出所等；

4、其他渠道：银行间索赔咨询及委托第三方调查机构查询。

当然，索赔调查也是一件费力的事情。即使你打电话，你也需要劳动力成本和电话费，更不用说去其他地方调查索赔人员，或者请第三方调查公司在当地，有些需要成本。

那么，保险公司在什么情况下会发起深入的理赔调查呢？

等待期后立即出险；

提交的材料中有生病的线索；

风险保险金额大(风险保险金额大)=保额-现金价值)；

保险业同行发现多家保险公司同时投保，保额不低；

多次申请理赔；

概率抽查。

如果保险公司支付6万元赔偿5万元的保险，保险公司还会调查吗？我认为保险公司不应该这么闲着……

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