西宁医疗保险门诊特殊病慢性病实行分级经办

　　【摘要】为进一步加强城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理，切实方便参保人员就近办理门诊特殊病慢性病医保待遇享受手续，西宁市门诊特殊病慢性病委托二级以上定点医疗机构医疗鉴定和区县社保局分级经办。

　　纳入定点医疗机构医疗鉴定的门诊特殊病慢性病病种

　　城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种分别为：糖尿病、高血压Ⅲ期、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭的肾透析（终末期肾病透析）、器官移植术后抗排异治疗、慢性支气管炎及肺气肿、慢性肺源性心脏病、慢性风湿性心脏病、冠心病、慢性乙型肝炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、慢性肾炎、慢性宫颈炎、耐药性结核病、慢性胃炎、消化性溃疡、盆腔炎、慢性胰腺炎、中风后遗症、慢性胆囊炎、痛风、癫痫、精神病、血友病共25种。

　　城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种分别为：糖尿病、高血压Ⅲ期、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、慢性支气管炎及肺气肿、慢性肺源性心脏病、慢性风湿性心脏病、胆结石和泌尿结石等体外震波碎石治疗、肝硬化、慢性乙型肝炎、丙型肝炎、冠心病、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、慢性肾炎、中风后遗症、重型精神病、再生障碍性贫血、帕金森病、器官移植术后服用免疫调节剂、血友病共21种。门诊特殊病慢性病病种今后如有调整，按调整后的规定执行。

　　定点医疗机构门诊特殊病慢性病医疗鉴定流程

　　受委托的定点医疗机构认真核查参保患者提交的特殊病慢性病申报资料是否齐全、真实。参保患者应提交的资料具体为：社保卡或身份证复印件、有住院史的参保患者需提供住院病案首页（入院记录）、出院记录（出院小结）和疾病相关检查检验报告单，无住院史的参保患者需提供2年至3年的疾病相关检查检验门诊报告单。其中，异地安置参保人员所提供的资料应为居住地二级以上医保定点医疗机构出具的资料。

　　受委托的定点医疗机构根据参保患者提交的特殊病慢性病申报资料，严格按照《青海省城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病资格准入标准》（以下简称《准入标准》）的规定对城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病相关病种进行医疗鉴定。其中，对《准入标准》中未作规定的城镇职工医保胆结石和泌尿结石等体外震波碎石治疗、肝硬化、丙型肝炎、再生障碍性贫血4个病种按照《西宁市基本医疗保险特殊病慢性病门诊资格准入标准》的规定进行医疗鉴定。

　　受委托的定点医疗机构对符合门诊特殊病慢性病准入标准的，及时填写《青海省城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病鉴定表》（一式三份）并加盖公章，一份交参保人员留存，一份连同鉴定所需的相关病历资料由参保人员提交至居住地区县社保局办理门诊特殊病慢性病医保待遇享受手续，一份由受委托的定点医疗机构存档以备查阅；不符合门诊特殊病慢性病准入标准的，医疗机构要向参保人员告知原因做好解释工作，并将参保人员提交的病历资料返还。

　　受委托的定点医疗机构对参保患者提交的特殊病慢性病申报资料有疑义的可安排复检。

　　门诊特殊病慢性病医疗鉴定受委托的定点医疗机构

　　根据医疗机构诊治能力、服务水平、专业特色，经与医疗机构充分协商，现暂确定青海省人民医院、青海大学附属医院、青海红十字医院、青海省心脑血管病专科医院、青海省中医院、青海省妇女儿童医院、青海省第三人民医院、青海省第四人民医院、青海省第五人民医院、青海省交通医院、西宁市第一人民医院、西宁市第二人民医院、西宁市第三人民医院、青海仁济医院、西宁市城北区中医院、西宁市回族医院、湟中县人民医院、湟中县第二人民医院、湟中县中医院、大通县人民医院、大通县第二人民医院、大通县中医院、湟源县人民医院、湟源县中医院共24家为西宁市基本医疗保险门诊特殊病慢性病医疗鉴定机构。

　　其中，精神病由青海省第三人民医院负责医疗鉴定，慢性乙型肝炎、耐药性结核病由青海省第四人民医院或有传染病专科的三级医疗机构负责医疗鉴定。

　　门诊特殊病慢性病医保待遇实行分级经办管理

　　按照分级管理经办的原则，区县社保局负责辖区内基本医疗保险参保人员门诊特殊病慢性病医保待遇资格享受手续的办理。具体流程如下：

　　（一）区县社保局对参保患者提交的《青海省城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病鉴定表》和相关的病历资料在3个工作日内进行复核确认。

　　（二）复核确认后，区县社保局将参保人员准入病种相关信息录入医保信息系统，发放《西宁市基本医疗保险特殊病慢性病门诊医疗证》，参保患者从次月起开始享受门诊特殊病慢性病医保待遇。

　　随着信息系统不断完善，门诊特殊病慢性病医疗鉴定和医保待遇办理将逐步实现由定点医疗机构网上申报、社保经办机构网上复核的方式进行。

　　各定点医疗机构和参保人员不得弄虚作假，如实提供与准入病种相关的检查、检验等病历资料；对查出提供虚假资料的定点医疗机构和医师，视情节轻重按医保政策和定点医疗机构服务协议规定进行通报批评、暂停医师医保处方权、拒付违规费用，并对定点医疗机构处罚违约金等相关处理，对骗取医保基金情节严重的责任人移交司法部门依法处理。属于参保人员弄虚作假的，视情节轻重取消其已取得的特殊病慢性病门诊资格、停止其享受基本医疗保险待遇1年，追回医保基金，对骗取医保基金情节严重的，移交司法部门依法处理。

　　慧择提示：西宁市基本医疗保险门诊特殊病慢性病实行分级经办，参保者可就近办理特慢病医保待遇手续，后期将逐步实现由定点医疗机构网上申报、社保经办机构网上复核的方式进行。