宿迁：大病保险为重患家庭撑起一片蓝天

【摘要】宿迁市大病保险实现了全覆盖，开办以来，大病保险补偿8.82万人，补偿金额达30461.67万元。另外，宿迁市和人保财险联手探索出了“四统一”大病经办模式。

　　“四统一”：大病保险实现全覆盖
　　媒体人从宿迁市人社局获悉，宿迁市大病保险实行“四统一”新模式。
　　一是统一政策制度。职工医保、居民医保和新型农村合作医疗三大保险均实行市级统筹，统一启动实施大病保险，让所有参保(合)人员享有均等的大病保障。
　　二是统一筹资标准：资金来源统一从城乡各项医保基金中安排(城镇职工按照当年度医保基金总收入的2％左右，城镇居民、新农合按照当年度基金总收入的5％左右)，无需个人缴纳。筹集标准全市统一按不低于15元/人执行。
　　三是统一待遇档次：职工医保、居民医保和新农合不设最高赔付限额，统一按六个档次分段报销。同时，各险种结合基金结余情况、药品目录库范围等因素确定各档次内的具体报销比例。大病保险赔付率统一规定为不得低于94％，高于这一比例的，其盈亏由大病保险和商业保险各按50％分享和负担。
　　四是统一推进实施。统一下发规范性文件，统一规定准入条件和招标要求，政府统一组织招标确定承办商业保险机构，对中标商业保险机构统一标准，规范管理，让大病保险的政策更好地普惠民生。
　　相对城镇职工和新农合参保人员而言，一般医保都有结报封顶线，而城乡居民因患大病发生的高额医疗费怎么办？大病保险制度推出给大病患者又增加一道“保护阀”(二次报销)，目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，是对所有大病患者的保障制度安排。
　　但大病结报比例只能达到70%左右，还有30%的自付部分，这对于建档立卡低收入农户一旦患上大病，其动辄数十万、百万元巨额医疗费无疑陷入因病返贫窘境。

　　大病补充保险：精准扶贫治“穷根”
　　数据显示，“十三五”期间，宿迁市建档立卡低收入农户66.29万人，其中因病致贫达44.7%，已成为致贫的最主要原因和制约脱贫的最主要矛盾。
　　宿迁市聚焦建档立卡低收入农户自付医疗费用过高的突出问题，2016年出台大病补充保险精准扶贫实施办法，参保对象是“十三五”期间参保基本医疗保险的全市建档立卡低收入农户(包括一般贫困户、低保贫困户和五保贫困户)，未参加基本医疗保险的，不享受大病补充保险待遇。资金来源由市、县(区)财政分级筹集，参保人员不缴费。宿迁市委农工(扶贫)办主任杨彩林对媒体人说。
　　据宿迁市人社局局长孙登怀介绍，大病补充保险坚持“聚焦难点、统筹安排，政府主导、商业运作，分级核算、创新机制，稳妥推进、持续运行”的原则，聚焦建档立卡低收入农户自付医疗费用过高的突出问题，引入商业保险机构参与，充分发挥大病补充保险与基本医疗保险、大病保险、城乡医疗救助等协同互补作用，形成扶贫合力，努力构建缓解因病致贫、因病返贫问题的新机制，降低了低收入农户医疗自付比例，提升其抵御大病风险的能力，有效破解了因病致贫、因病返贫困局，为脱贫致富奔小康增添新动力。
　　宿迁市大病补充保险不设起付线、封顶线，底气从何而来？孙登怀介绍，推行总额预算为主的医保支付制度改革，出台阳光医保监管平台、医保协议医师制度、第三方监管等一系列措施，确保医保基金运行安全。

　　“政保合作”：降低了行政成本 提升了服务能力
　　政府通过委托商业保险承办大病保险业务，利用了市场机制，增强了公共服务能力，也缓解了基层医保经办人手不足和经办服务压力大之间的矛盾，降低了行政成本，推进了大病保险走向规范化、精细化、专业化良性轨道。
　　同时，宿迁人保财险把服务窗口延伸至偏远乡镇，提升了服务群众的能力。在保证保险公司保本微利的前提下，商业保险承办大病保险为参保人员带来了更便捷高效的服务。驻点理赔、实时结算等服务方便了群众费用报销，缓解了看病难。
　　媒体人来到宿迁市便民方舟(市民服务中心)洪泽湖路上的大病保险结算大厅看到，不少市民正在宽敞整洁的大厅内等候办理结算业务。王先生家住宿城区郑楼镇胡李村，王先生的妻子不久前突发脑出血，花去合规医疗费用9万余元。在申报窗口，工作人员将王先生提供的资料输入电脑进行审核，经过核算，王先生获得新农合基本报销费用4万余元，工作人员随后告知王先生，自费部分符合大病保险赔付条件，可进行二次报销，经核算，大病保险继续补偿2.5万余元。一周时间内，补偿款便会自动打到王先生所提供的账户上。
　　宿迁人保财险负责人于利民介绍，为了进一步服务群众，人保财险积极进行医保系统和公司系统的对接，通过社保中心、公司、医院三方数据的实时共享，目前已经实现大病保险、大病补充保险与基本医保报销“一站式”服务，“同步一体化”结算。
　　徐敏瑜是沭阳县耿圩中心小学退休职工，因脑出血于2017年4月19日在宿迁市一院治疗，医疗总费用251246.99元，基本医保合规费用167107.91元，基本医保补偿费用99990元，大病支付49308.52元，大病保险补偿44121元。该参保人出院时在医院结算窗口一次性结清了所有报销费用，再不用回沭阳社保进行结算。
　　宿迁人保财险还建立了专业团队，参照公务员招录标准组织招聘了70名高素质医学专业人才，组建了市区和三县的专职队伍，其中初级职称达31人。在市县两级均与社保机构实现了合署办公，共同承担起巡查审核等日常工作职责，有效减轻了主管部门的事务性工作压力，降低了经办成本，提升了服务效率。
　　为保障把基金用在大病患者身上，公司先后投入资金192万元开发智能审核系统、移动调查系统，还配备了13辆专用巡查车和70余部巡查、调查设备，确保服务工具到位，实现医院巡查常态化，并对部分问题比较突出的医院组织开展夜巡。2016年巡查16418人次，涉及违规金额累计扣款900余万元。

　　慧择提示：宿迁大病保险为重患家庭撑起一片蓝天，不设起付线、封顶线，把服务窗口延伸至偏远乡镇，为参保人员带来了更便捷高效的服务。