医保支付改革进入2.0阶段

【摘要】国务院办公厅近日印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，提出2017年起全面推行以按病种付费为主的多元复合支付方式，现在将选择部分地区开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点。

　　人力资源和社会保障部医疗保险司司长陈金甫表示，下一步将针对不同医疗服务的特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组(DRGs)付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费；探索符合中医药服务特点的支付方式。

　　目前，按病种付费在多地已有试点。媒体人了解到，目前江苏、云南、江西、天津等地都有部分县市或医院已经实现按病种付费。如天津市首批按病种改革试点涵盖老年白内障、冠状动脉搭桥术、鞘膜积液、卵巢囊肿、结节性甲状腺肿、急性阑尾炎、腰椎间盘突出症等常见的110个病种。据介绍，参保患者病种费用负担将整体降低30%。

　　“根据传统的按项目收费，某个病人多使用了一个耗材、多服用了一颗药，收费就会不一样。”专家解释：“而DRGs收付费改革后，病人得了同样的疾病，遇到同样的并发症等情况，将按照同样的方式处理，实行一口价的打包收费。”

　　上月初，国家卫计委召开了按疾病诊断相关分组(DRGs)收付费改革试点启动会，深圳和新疆的克拉玛依、福建的三明被列为三个试点城市。试点推行的是我国自主设计的《全国按疾病诊断相关分组收付费规范》。

　　有业内人士透露，上述规范已经成为国家标准，诊断和操作层面，也在从规范到标准的过程中。在改革实施的过程中，规范体系将动态调整并逐步完善。“虽然标准化和支付方式改革看似是一个鸡生蛋，蛋生鸡的课题，但至少，从支付方式入手，改革已经具备了内在动力。”他表示，“从世界各国和地区实施的经验来看，DRGs不仅是较为有效控制住院费用的工具，也是帮助医院转变模式的重要手段。由于DRGs根据分组打包付费，高出部分不再支付，这促使医院需要综合考虑药品耗材和检查等手段的必要性，更为精细化的管理住院服务的成本。”

　　清华大学就业与社会保障研究中心主任杨燕绥在接受媒体人采访时表示，130多年来，医疗费用第三方支付方式经历了三个变革结算：第一阶段即数量付费法(FFS)；第二阶段即质量付费法(DRG)；第三阶段即价值付费法(VBP)。目前各国第三方支付开始关注医疗质量，以“病种”和“病种分组”(DRG)作为支付单位，医保可以根据DRG数据制定权重和点数，由此形成支付标准。杨燕绥表示，DRGs是一种比较科学的医疗服务评价方法，但运用DRGs评价方法是有条件的，如统一的疾病编码、规范的病历首页和临场路径，以及智能审核与监控系统等。

　　目前，我国医保支付方式主要实行的是按服务项目付费，在我国很多地区暂时不具备做DRGs的条件。但是，伴随科技发展、增长的消费需求和人口老龄化趋势，医疗成本将越来越高，支付能力是有限的，而医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。

　　人力资源社会保障部社会保障研究所医疗保险研究室主任王宗凡表示，医保机构作为参保人的利益代表，有责任努力监督医疗机构，在控费的同时，必须保证参保患者能够获得高质量的医疗服务，个人负担不增加甚至有所下降。此外，医保经办机构通过支付制度改革，必须承担起积极促进医疗机构改变运行机制(主动控制成本和提高服务效率)、医疗服务资源合理配置(服务资源和服务利用向基层流动)的功能，发挥医保影响医改的基础性作用。

　　慧择提示：医保支付改革进入2.0阶段，国务院正式启动按疾病诊断相关分组付费试点。目前，我国医保支付的主要方式是按服务项目付费，而按病种付费将有效控制住院费用，更为精细化的管理住院服务的成本。