保险公司健康管理可借鉴四大国际经验

　　近日，波士顿咨询公司(BCG)与中国保险行业协会合作发布了《融合与创新：健康管理助力商业健康保险发展》课题报告。借鉴国外健康管理的发展经验和成功案例，并结合我国医疗体系和健康保险市场的现状，推动中国健康管理发展提出相关建议。

　　健康管理的概念最先在美国提出，其核心内容是医疗保险机构通过对其医疗保险客户开展系统的健康管理，达到有效控制疾病的发生或发展，显着降低出险概率和实际医疗支出，从而减少医疗保险赔付损失的目的。健康管理发展至今，其涵义已包括了疾病预防与疾病控制。健康管理，是以预防和控制疾病发生与发展，降低医疗费用，提高生命质量为目的。通过健康教育、健康信息采集、健康检测、健康干预、健康评估等手段持续对健康加以改善的过程和方法。

　　报告指出，在美国等发达国家，医疗费用支付方正纷纷探索从“被动理赔”到“全流程管理”的角色转变。支付方的角色不再局限于医疗报销，开始向前端的预防疾病、治疗决策、医疗服务等环节拓展。支付方所提供的预防和健康干预，尽可能防病于未然，减少治疗需求的发生。并且，支付方更多地参与治疗决策，确保提供合适、有效的医疗。通过优化医疗服务，建立评价体系和标准，确保高质量、高效率地提供医疗。由此，支付方从单纯的支付者逐渐转为健康管理者或健康合作伙伴。支付方若能实现以上角色转变，在疗效水平相同或更佳的情况下，可减少10%-20%的医疗开支。

　　报告提出，国际领先健康保险公司在健康管理方面的三大特点：一是细分客户群，提供有针对性的服务。国外保险企业通常会先将客户按照风险等级进行分类，具体识别细分人群不同的健康诉求，然后有针对性地提供合适的健康管理项目。二是提供闭环式健康管理。通过数据收集、数据分析、健康干预和评估反馈等，打造健康管理闭环体系;积极运用植入医疗设备、移动医疗、大数据分析、云计算等技术等创新技术完善闭环中的关键环节。三是，建立健康管理生态圈。国外保险公司纷纷通过投资入股、并购、合资等方式开展与科技创新企业、医疗技术企业、医药企业、医疗机构、健康消费等企业的合作，建立健康管理服务生态圈。

　　借鉴国外健康管理的发展经验和成功案例，并结合我国医疗体系和健康保险市场的现状，BCG提出了推动中国健康管理发展的五大建议：

　　第一，在国家发展战略层面，加快健康管理体系的顶层设计。一是确定相关责任部门，明晰健康管理在标准、实施、监管等方面的管理框架。二是制定相关法律法规，规范健康管理服务市场及健康数据使用，保护数据安全、个人隐私和消费者权益。三是促进多方合作，推动医疗卫生、社会保障、商业保险等各相关领域之间的沟通与合作。

　　第二，在医疗卫生政策层面，建立健康管理发展体系。一是制定标准及规范，包括数据标准、服务质量标准、评估标准等。二是促进医疗科技产品的发展，加快先进医疗科技产品的上市审批和应用。三是创新合作模式，促进医疗科技企业、健康管理服务机构与保险企业的合作，推动新型合作模式的试点及推广。四是建立跨行业数据平台，推动建立跨部门医疗数据平台，加强医疗机构与保险机构之间的数据共享。

　　第三，在保险行业监管层面，进一步完善商业健康保险监管体系。一是明确健康管理的定义，建立准入标准，界定保险企业经营健康管理的业务范围。二是适度调整商业健康保险费率监管政策，放宽健康服务费用占比限制，以及保证续保的保费调整限制，为保险公司创造更大的健康管理服务创新的空间。

　　第四，在保险行业组织层面，积极推动健康管理业务发展。一是制定行业标准，与卫生部门合作，在市场准入、服务内容、质量监督等方面制定健康管理的行业标准及规范。二是建设行业数据共享平台，加强行业数据收集和使用的规范化、标准化，便于核心数据共享，在促进健康管理发展的同时，降低保险欺诈风险。三是推动行业数据规范，配合监管部门，加强行业在数据规范使用、数据安全和隐私保护等方面的自律。四是促进跨行业交流，创建健康管理信息交流平台，以研讨、开发等多种形式鼓励保险企业与医疗卫生等相关领域的合作。

　　第五，在商业健康保险机构层面，有针对性地学习和借鉴国际经验。整体来看，保险机构可从四个方面开展国际经验借鉴。一是细分目标人群。可从健康状况的大维度进行划分，重点关注健康人群(包含亚健康人群和儿童)及慢病人群。针对慢病人群，可从患病人群规模、患者粘性及利润水平等角度筛选病种，开展相应的健康管理项目。二是建立并完善健康管理流程。重点提高数据质量，提升数据分析能力，探索开发健康干预及评估反馈体系，着眼于提供真正有价值的健康管理服务。三是提升采集数据的医疗价值。与医疗科技公司合作，采用医疗级别的数据采集设备和方式，提高健康干预手段的效率和精准度。四是建立健康管理生态系统。不同类型的保险机构可结合企业自身的发展战略和内部状况，选择合适的模式发展健康管理生态系统，例如与专业健康管理公司合作或自建健康管理能力。

　　“十三五”之后，我国提出“大健康”建设，把提高全民健康管理水平提到国家战略高度。根据“十三五”规划，群众健康将从医疗转向预防为主，不断提高民众的自我健康管理意识。在我国商业健康保险快速发展的阶段，健康管理也逐渐成为健康保险发展的重要课题。