甘肃发“省直职工医疗保险付费总额管理方案”

【摘要】为改进省直职工基本医疗保险付费方式，维护医疗保险基金安全，甘肃省人社厅日前联合省财政厅印发了《甘肃省省直职工基本医疗保险付费总额控制管理实施方案》。

　　总额控制指标一年一定 支付以定额付费为主
　　《方案》确定，在2016年度试点的基础上，2017年开始全面推行总额控制管理，总额控制指标执行一年一定，逐年在上年度支付基础上动态调整。省直医疗保险经办机构按照以收定支原则，根据省直医疗保险基金收入预算情况，测算拟定年度医疗保险基金支出预算，对医疗保险基金支出中的风险调剂金、统筹地区外就医费用、特殊门诊费用、健康体检费用、年度结算平衡费用及调整费用进行合理分配。
　　费用支付以定额付费为主，床日付费、病种付费为辅的复合式结算方式，其中定额付费以医疗总费用作为次均定额标准。医疗总费用是指参保人员在一个服务单元中发生的全部医疗费用，包括医疗保险基金支付费用、自付费用和自费费用。下列5种手术治疗的疾病，按病种付费：白内障+人工晶体植入术；阑尾炎+开放式、腹腔镜下阑尾切除术；胆囊炎伴胆囊结石+开放式、腹腔镜下胆囊切除术；子宫良性肿瘤+开放式、经腹腔镜切除术；甲状腺良性肿瘤+甲状腺切除术。

　　精神疾病按床日定额标准结算
　　《方案》确定，对当年新增和年度住院低于40人次且总费用低于20万元的医疗机构，因总额控制指标难以确定，不再下达总额指标，按次均定额付费方式结算。对白内障等5种住院手术治疗的疾病，以疾病诊疗路径为基础，按收费标准进行成本核算后，对不同等级医疗机构确定相应支付标准。精神疾病按床日定额标准结算，以近三年该病种实际发生费用为基础测算床日费用，并参照周边省市标准，按医疗机构等级分别确定支付标准。对单次住院医疗费用超过次均定额标准3.5倍以上的，当月费用结算时按该院次均定额结算，年终清算时由各试点医疗机构进行申报，经组织专家审核认定后给予适当补助。
　　每月前10个工作日内上报上月住院病人汇总表
　　《方案》指出，费用结算实行按月拨付，年终清算的办法。按规定各定点医疗机构应在每月初10个工作日内将上月住院病人的住院结算单、医疗费用清单及汇总表向医保经办机构申报。医保经办机构应在15个工作日内完成费用审核并支付应付金额的90%，剩余10%作为医疗服务保证金(预留金)，于年终清算时按年度考核所得分数进行结算。基金拨付额按各定点医疗机构当月医疗费实际发生数中的基金支付比例给予支付，其中统筹基金与公务员医疗补助按1:1比例支付。定点医疗机构发生超支或结余的，按“分段处理、风险共担、激励制约”的原则实行弹性结算。超支高出总额控制指标10%以下的部分，省直医疗保险经办机构与医疗机构各分担50%；高出总额控制指标10%-20%以内的部分，省直医疗保险经办机构分担30%，医疗机构分担70%；高出总额控制指标20%以上的部分，全部由医疗机构负担。

　　慧择提示：甘肃省印发“省直职工医疗保险付费总额控制管理实施方案”，指出付费以定额付费为主，床日付费、病种付费为辅的复合式结算方式，白内障+人工晶体植入术等5种手术治疗的疾病，按病种付费，精神疾病按床日定额标准结算付费。《方案》从2017年1月1日起实施。