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异地医疗违规案例
更新时间：2017-08-26 20:37
社保很重要！您更需要重大疾病保险来补充！
【摘要】在实际中，异地就医存在着监管难度较大、医疗费用结算滞后、个人医疗负担偏重等问题，并成为欺诈骗保的频发点和医疗保险工作的难点。如何加强异地就医的医疗管理，防范医疗道德风险，确保医保基金安全，为异地就医人员提供优质高效的医疗保险服务很有现实意义。下面用几个典型违规案例来进行分析。
1、按程序办理正常转诊手续，完全虚构所有报销手续
案例1：某男，已被确诊为多发性硬化，因治疗效果不佳，由医院出具转院证明，在医保经办机构办理正常转诊手续，于2005年及2006年连续两次转往北京某知名三甲医院治疗，共发生并报销医疗费用20余万元。经查实后报请司法机关依法进行处理。
发现经过：患者为慢性迁延不逾病人,所花医疗费数额巨大,根据其家庭收入，生活应该较为拮据。但据知情者介绍，其生活较为宽裕，日常消费与其病情和收入不符，引起医保经办机构的重视。通过追查其两年报销医疗费情况，发现有两张报销发票号码相差不大。在北京知名三甲医院，两年住院病人数量巨大,两年内使用同一本发票应为不可能。经电话与派人前往调查，确认系北京专门从事造假之人所为，其伪造的病历、清单、发票、印章及其他报销手续几可乱真。
2、串通医务人员，冒名顶替
案例2：某男，退休后异地安置病人，提供的诊断为创伤性关节炎(患者病历上记载原有关节外伤史)，在其定点的某二甲医院发生医疗费近10000元，清单上显示其治疗主要为抗生素与理疗。
发现经过：因创伤性关节炎在正规医院不可能长期使用高档抗生素，故前往调查，发现根本没有此人住院记录，在财务科追查发票，发现存根联姓名不一致，后查实病人系该院某职工亲戚，实为其爱人住院，经串通收费人员与医生，采用手工开票换姓名方法，伪造清单及出院诊断、出院小结等。
冒名顶替是异地就医最常见的违规行为，由于我国目前没有严格规定患者就医应出具查验身份证，患者只要虚报姓名，或者串通医务人员即可达到目的。
目前大多数医院已采用电脑结算，手工开票已少见，对有一定规模的医院如遇有手工开票应引起重视。
3、门诊医疗费用改为住院医疗费用
案例3：某男，退休后异地安置病人，在其定点的某乡镇卫生院发生医疗费用5000多元，诊断为肺部感染，住院10天。
发现经过：一般情况在乡镇卫生院发生医疗费不可能达到500多元/天，故与其单位经办人员前往调查，发现该卫生院上年度因违规已被当地取消医保定点资格。经查，该病人在该院无病历、无处方等就诊记录，其子为卫生院医生，发票与病历、处方等皆系其子伪造。其医疗费用实为其平常门诊费用，且金额已数倍放大。
部分医疗机构(特别是一级医疗机构和民营医院)没有严格的财务管理制度，发票可任由医务人员开具，极容易发生冒名顶替和虚开发票。
4、将范围外病种串换成范围内疾病
案例4：某男，退休后异地安置病人，提供的出院诊断为脑外伤，多处软组织挫伤，受伤原因为骑自行车不慎摔伤，在当地一级医院与二级医院共发生医疗费用30000多元。
发现经过：因考虑到退休人员骑自行车一般不可能发生严重的脑外伤，与单位经办人员前往调查，确定系晚间无证驾驶摩托车摔伤所致，不能纳入基本医疗保险和意外伤害报销病种范围。
将不能纳入基本医疗保险病种和三个目录范围内的项目纳入报销，并采用换诊断、换药名和诊疗项目等手段是常见的违规行为，且在审核时较难发现。
5、特殊病种造假
案例5：某男，患有肺结核特殊病种，提供的门诊记录在一周内连续两次肺部CT检查。经办机构认为不符合病情，前往调查确认门诊医生为患者熟人，CT室医生未进行身份确认，两张检查单皆为他人检查所用。
门诊最容易冒名顶替。医疗保险虽然有专用病历本，但在异地门诊就医时医务人员很少会进行查对。因此在对特殊病种报账时要对其既往病历进行查对，仔细核查病人诊断治疗与用药情况。
6、定点医疗机构过度医疗行为和乱收费行为较为普遍
案例6：某女，退休后异地安置病人，因脑出血在某二甲医院住院，发生医疗费用23000多元，长期住监护室应用各种心电监护及多种辅助治疗。提供的清单上显示，收取心电监护费同时收取动态血压测定费，在行脑脊液置换同时收取腰穿费。经电话与该院医保办联系，退还病人过度监护和乱收费2000多元。
因为异地就医病人采用现金支付，缺少医保的监管，医疗机构出于经济利益，过度医疗行为较为普遍，违规收费屡见不鲜。一些经济条件好的转外就医病人，往往提出一些较高的消费需求，而在缺少医保监管的情况下，医务人员更易迎合病人的这种需求，甚至为了留住病人，相与勾结，采用将自付费用转为三个目录内项目。
慧择提示：伴随着我国医疗保险制度的探索与改革，医疗保险的违规异地就医现象日益凸显，暴露出在医疗领域的诸多不尽人意的方面。目前的工作要找出其原因，并给出相应的对策。对医疗保险，一定要把商业医疗保险和社会医疗保险相结合，相辅相成很关键！
【摘要】在实际中，异地就医存在着监管难度较大、医疗费用结算滞后、个人医疗负担偏重等问题，并成为欺诈骗保的频发点和医疗保险工作的难点。如何加强异地就医的医疗管理，防范医疗道德风险，确保医保基金安全，为异地就医人员提供优质高效的医疗保险服务很有现实意义。下面用几个典型违规案例来进行分析。
1、按程序办理正常转诊手续，完全虚构所有报销手续
案例1：某男，已被确诊为多发性硬化，因治疗效果不佳，由医院出具转院证明，在医保经办机构办理正常转诊手续，于2005年及2006年连续两次转往北京某知名三甲医院治疗，共发生并报销医疗费用20余万元。经查实后报请司法机关依法进行处理。
发现经过：患者为慢性迁延不逾病人,所花医疗费数额巨大,根据其家庭收入，生活应该较为拮据。但据知情者介绍，其生活较为宽裕，日常消费与其病情和收入不符，引起医保经办机构的重视。通过追查其两年报销医疗费情况，发现有两张报销发票号码相差不大。在北京知名三甲医院，两年住院病人数量巨大,两年内使用同一本发票应为不可能。经电话与派人前往调查，确认系北京专门从事造假之人所为，其伪造的病历、清单、发票、印章及其他报销手续几可乱真。
2、串通医务人员，冒名顶替
案例2：某男，退休后异地安置病人，提供的诊断为创伤性关节炎(患者病历上记载原有关节外伤史)，在其定点的某二甲医院发生医疗费近10000元，清单上显示其治疗主要为抗生素与理疗。
发现经过：因创伤性关节炎在正规医院不可能长期使用高档抗生素，故前往调查，发现根本没有此人住院记录，在财务科追查发票，发现存根联姓名不一致，后查实病人系该院某职工亲戚，实为其爱人住院，经串通收费人员与医生，采用手工开票换姓名方法，伪造清单及出院诊断、出院小结等。
冒名顶替是异地就医最常见的违规行为，由于我国目前没有严格规定患者就医应出具查验身份证，患者只要虚报姓名，或者串通医务人员即可达到目的。
目前大多数医院已采用电脑结算，手工开票已少见，对有一定规模的医院如遇有手工开票应引起重视。
3、门诊医疗费用改为住院医疗费用
案例3：某男，退休后异地安置病人，在其定点的某乡镇卫生院发生医疗费用5000多元，诊断为肺部感染，住院10天。
发现经过：一般情况在乡镇卫生院发生医疗费不可能达到500多元/天，故与其单位经办人员前往调查，发现该卫生院上年度因违规已被当地取消医保定点资格。经查，该病人在该院无病历、无处方等就诊记录，其子为卫生院医生，发票与病历、处方等皆系其子伪造。其医疗费用实为其平常门诊费用，且金额已数倍放大。
部分医疗机构(特别是一级医疗机构和民营医院)没有严格的财务管理制度，发票可任由医务人员开具，极容易发生冒名顶替和虚开发票。
4、将范围外病种串换成范围内疾病
案例4：某男，退休后异地安置病人，提供的出院诊断为脑外伤，多处软组织挫伤，受伤原因为骑自行车不慎摔伤，在当地一级医院与二级医院共发生医疗费用30000多元。
发现经过：因考虑到退休人员骑自行车一般不可能发生严重的脑外伤，与单位经办人员前往调查，确定系晚间无证驾驶摩托车摔伤所致，不能纳入基本医疗保险和意外伤害报销病种范围。
将不能纳入基本医疗保险病种和三个目录范围内的项目纳入报销，并采用换诊断、换药名和诊疗项目等手段是常见的违规行为，且在审核时较难发现。
5、特殊病种造假
案例5：某男，患有肺结核特殊病种，提供的门诊记录在一周内连续两次肺部CT检查。经办机构认为不符合病情，前往调查确认门诊医生为患者熟人，CT室医生未进行身份确认，两张检查单皆为他人检查所用。
门诊最容易冒名顶替。医疗保险虽然有专用病历本，但在异地门诊就医时医务人员很少会进行查对。因此在对特殊病种报账时要对其既往病历进行查对，仔细核查病人诊断治疗与用药情况。
6、定点医疗机构过度医疗行为和乱收费行为较为普遍
案例6：某女，退休后异地安置病人，因脑出血在某二甲医院住院，发生医疗费用23000多元，长期住监护室应用各种心电监护及多种辅助治疗。提供的清单上显示，收取心电监护费同时收取动态血压测定费，在行脑脊液置换同时收取腰穿费。经电话与该院医保办联系，退还病人过度监护和乱收费2000多元。
因为异地就医病人采用现金支付，缺少医保的监管，医疗机构出于经济利益，过度医疗行为较为普遍，违规收费屡见不鲜。一些经济条件好的转外就医病人，往往提出一些较高的消费需求，而在缺少医保监管的情况下，医务人员更易迎合病人的这种需求，甚至为了留住病人，相与勾结，采用将自付费用转为三个目录内项目。
慧择提示：伴随着我国医疗保险制度的探索与改革，医疗保险的违规异地就医现象日益凸显，暴露出在医疗领域的诸多不尽人意的方面。目前的工作要找出其原因，并给出相应的对策。对医疗保险，一定要把商业医疗保险和社会医疗保险相结合，相辅相成很关键！
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