社会保险费申请表

缴费单位

代码

**********

职
工
情
况

      总数

*           

名称

******公司

其

中

城合制

*

开户银行

农合制

*

开户方式

挂靠

*

缴费方式

个体

*

   单位工资总额

 **

费款所属日期

                 年  月

   单位基数总额

**

个人工资总额

**

         单位缴费

                 个人缴费

缴费合计
（元）

险种标志

 缴费费率
（%）

 缴费金额
（%）

  缴费基数
（%）

 缴费费率
（%）

 缴费金额
（元）

基本养老保险费

**

**

**

**

**

**

基本医疗保险费

**

**

**

**

**

**

失业保险费

**

**

**

**

**

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工伤保险费

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**

**

**

生育保险费

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**

**

**

**

**

大额

 合计：

 合计金额（人民币）：     

        缴费单位
（盖章）
经办人（章）

              征缴机构 
（盖章）
经办人（章）

备注：