无锡大病保险三年惠及三万余人

【摘要】为进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，无锡市率先在省内启动实施了城乡居民大病保险制度。截至2016年11月底，全市共有30997人、107340人次享受大病保险待遇，补助资金达2.13亿元。

　　政府主导市场运作
　　该市大病保险坚持政府主导、市场运作，采取向商业保险机构购买大病保险的方式，2013年通过政府公开招标，由中标的四家商业保险公司组成共保体，由首席承保人中国人寿无锡分公司负责具体运营工作，市社保中心负责日常工作管理。同时，按照大病保险服务协议，在保证参保人信息安全，防止信息外泄的基础上，根据市社保中心的统一部署，通过实时监控、日常抽查、建立投诉受理和接受社会多方参与等渠道，加强大病保险基金监管。

　　参保人员不需自行缴费
　　大病保险资金分别从职工基本医疗保险基金和居民基本医疗保险基金结余中划拨，参保人员不需自行缴费。2014年1月至今，基本医疗保险共拨付大病保险资金2.25亿元。

　　参保人员面广量大
　　该市大病保险政策覆盖市区居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险的参保人员。目前，大病保险参保人数达302万人。

　　不设最高支付限额
　　本市城乡居民大病保险待遇按照“分段计算、累加给付”的原则确定，报销比例达到50%以上，补助金额不设最高支付限额。

　　建立大病保险专管员团队
　　在社会保险管理部门的指导下，市社保中心协调承保单位建立起了大病保险专管员队伍。自2014年1月1日起，以中国人寿无锡市分公司作为项目首席承保人的共保体承担了无锡市城乡居民大病保险运营工作，招募具有临床医学、护理学、药学、财务、信息等专业的人员，组建一支专业大病保险专管员团队，专职从事大病保险服务工作。大病保险专管员设置驻院代表、巡查人员、窗口服务、医保监控四个岗位，经社会保险经办机构进行政策法规、业务知识和技能培训并考核通过后，授予“无锡市大病保险专管员”上岗资格，在市社保中心统一组织下，对参保人、医保医生、定点医疗机构采取常规检查、专项检查、举报检查、医保监控等稽核形式，进行事前、事中、事后监督。目前已进驻市区14家二、三级医疗机构，提供的服务包括大病政策咨询、临床慰问、医疗费用核查、外伤案件审核调查等。

　　服务监督体系完善
　　该市建立了较为完善的大病保险服务和监督体系。通过信息化手段实现“一站式”联网报销结算，既不需要二次报销，也不需要个人垫付。同时，建立大病保险病历检查专家库，负责实施定点医疗机构住院病历的检查工作；建立大病保险专家仲裁组，负责大病保险核查过程中产生的重大争议的裁定。此外，还建立了外伤审核调查制度，运用商业保险健全的服务网络和丰富的调查经验，对因意外伤害住院的参保人员进行审核排查，避免医保基金不合理的支出；建立了大病保险联席会议制度，协商解决大病保险制度在推进过程中出现的问题。
　　“社商合作”是大病保险的一个重要特色。社会保险管理部门与商业保险正逐步形成“政府主导、社保经办、商业协办、职能部门监管”的运行机制，这种管办分离、相互配合、相互制约的方式，使社会保险管理部门、经办机构和商业保险公司、社会监督各方力量各司其职，密切合作，形成合力，建立了有效的激励约束机制和监督制约机制。无锡大病保险惠及城乡广大居民，被市政府评为“为民办实事十大工程”之一。

　　今年起付线下降政策受益面扩大
　　自2015年该市推进“阳光医保工程”以来，不合理医疗行为得到有效扼制，医疗费用增长也逐渐回归合理水平，大病费用下降明显。为提高大病保险资金的社会效益，扩大政策受益面，惠及广大参保群众，自2017年1月1日起，该市大病保险资金的起付线由之前的2.1万调整至1.8万。此举预计将增加35%的受益人群。

　　慧择提示：无锡市在2013年9月1日就开展了居民大病医保工作，到目前，补助金额超过1万元的有5767人，最高补助金额达55.89万元。大病保险制度的实施，对缓解“因病致贫，因病返贫”的社会难题发挥了重要作用。