浙江海宁创新大病保险报销机制

【摘要】海宁市积极响应国家精准扶贫战略，创新实施合理自费大病保险叠加报销新机制，有效化解因病支出型贫困救助难题。截止目前，全市医疗救助困难群众6438人次，发放医疗救助资金715万元。

　　坚持政策引领，构建因病支出型贫困救助体系
　　一是政府主导，创新五位一体医疗综合救助保障体系。海宁市委、市政府先后制定出台了《海宁市帮扶困难家庭“新希望”五大行动计划》、《关于实施精准扶贫和化解因病因灾致贫问题工作意见》等政策意见，以制度确保因病致贫家庭提升生活品质，建立起“基本医保+大病保险+民政救助+慈善救助+社会力量帮扶”五位一体的困难群众医疗综合救助保障体系。
　　二是部门合力，实行合理自费医疗救助及认定新机制。海宁市先后出台了《最低生活保障制度实施细则》、《关于困难群众医疗救助具体问题的补充意见》及《困难群众大病自费项目合理诊疗认定办法》等一系列配套办法，首次将支出型贫困家庭基本生活救助纳入低保救助体系，将基本医疗目录外的合理自理费用纳入大病医疗保险叠加报销和民政、慈善救助范围，建立合理自理费用的认定机制。
　　三是资源整合，实现政府救助与慈善救助制度融合。积极整合社会救助资源，在实施政府救助的同时，明确慈善救助的比例，实现民政救助与慈善救助制度相衔接。符合条件的困难对象经民政救助50%-80%后，慈善基金再救助20%，实现低保家庭全部救助、一般困难家庭70%救助。今年以来，全市已慈善救助困难患病群众211人次，发放慈善爱心资金113余万元，占政府救助的15.8%。

　　坚持精准救助，突破因病支出型贫困救助瓶颈
　　一是精准界定因病致贫对象。救助对象申请时必须诚信申报家庭收入、财产状况，授权并自愿接受民政部门对其家庭的收入、财产状况进行调查核实，做到申请申报、凡救必核，确保救助对象的精准识别，解决救助政策执行中的公平性。新机制实施以来，有16户困难家庭通过申报审核获得救助。
　　二是精准认定合理诊疗项目。规范诊疗项目认定，明确植入性医疗器械、药物使用国产为先原则;医疗检查项目以针对性治疗检查为先原则认定。同时，将全市医院有副主任医师以上职称的人员全部纳入合理诊疗认定专家库，通过随机抽签确定每次评审专家，保证项目精准认定。
　　三是精准设定医疗救助标准。一个医保结算年度内，对困难家庭中医保参保人员因大病发生的医疗费用，在按基本医疗保险、大病保险等政策规定报销后，由个人负担的医疗费用中，经医疗专家认定为合理部分的费用且超过家庭承受能力的，由大病保险基金再给予50%-60%叠加报销。大病保险叠加报销后，家庭负担仍有困难的，其合理自费的剩余部分由民政和慈善分别给予医疗救助。
　　四是健全综合救助机制。首次将因疾病造成生活困难的家庭作为低保救助的一部分，可申请低保救助。同时，放宽家庭经济状况准入条件，对家庭成员中有因患重特大疾病而住院治疗、生活不能自理的，需照护该病患的1名家庭成员不计入家庭收入，并将家庭货币财产(现金存款)限额标准由当地同期3年低保标准之和放宽到4年。此外，对临时突发重大疾病、支出较大的但不符合低保条件的家庭，给予临时性生活救助，最高救助额度为人均低保标准的12倍。截至目前，该市共有低保家庭2499户4331人，发放低保资金1936余万元，发放临时救助资金225余万元。

　　慧择提示：浙江海宁市创新大病保险报销新机制，符合条件的困难对象在经大病保险基金报销后，家庭仍有困难的，由民政、慈善基金再次给予补助。此外，海宁还放宽家庭经济状况准入条件，将现金存款限额标准由当地同期3年低保标准之和放宽到4年。