美国医改将进行到底

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　　美国总统奥巴马签署医疗改革法案已经一年，但有关这部法律的争论依然没有停止。这部法律已经在这块土地上生根，国会废除这部法案的可能性非常小，但它的批评者依然试图改变它。
　　去年3月，美国总统奥巴马签署医改法案。毋庸置疑，医改法案是奥巴马的“神来之笔”。但美国新国会上任以来，共和党一直把废除医改法案作为要务之一。除了通过立法途径，共和党还谋求通过司法途径废除医改法案。佛罗里达州一家联邦法院日前裁定医改法案违反宪法，此前，弗吉尼亚州一家联邦法院裁定医改法案关键条款违宪，该法案频遭重大法律挫折，全球媒体为之关注。今年2月2日，美国国会参议院投票否决了全盘废除医改法案的议案。此前，共和党占据多数的众议院已投票通过这一议案。不过，美国“驴象两党”就医改仍旧继续博弈。
　　奥巴马2月14日公布的216页的预算案，标志着新一轮博弈拉开帷幕。白宫与国会共和党人就预算事宜展开一系列艰苦的谈判。延长对政府融资的计划3月到期，增加法律规定的美国债务上限的提案，将需要在5月底前获得批准。共和党人猛烈抨击该预算案，他们期望白宫进一步大幅削减弹性开支和许多政府机构。共和党议员杰里·路易斯（Jerry Lewis）针锋相对地表示，“我们不能让美国成为另一个希腊、爱尔兰，或另一个葡萄牙。”美国众议院议长约翰·博纳(John Boehner)2月17日告诉媒体，他的众议院共和党同僚将继续努力，大砍今年预算615亿美元，特别是针对联邦医疗保险（Medicare）和其他所谓强制性支出计划所造成的浪费……
　　医改一路走来不平坦
　　据英国《金融时报》报道，2009年12月24日，美国参议院批准了一项大规模改革法案，将使医疗保险覆盖94%的美国人。对总统奥巴马而言，其全面改革美国效率低下且不公平医疗体系的希望向现实迈出了一大步。经过近1个月的激烈辩论后，美国参议院在 2009年12月24日早7时许进行了投票，最终以60比39的结果通过此项法案，58位民主党议员和两位独立议员投了赞成票。奥巴马称赞此一决定有历史性意义。通过这项法案，美国的医疗保险体系将覆盖3100万此前没有保险的美国人，意味着到2019年，94%年龄在65岁以下的美国人都将得到医保。该法案将要求几乎所有美国人都购买保险，但将向较低收入群体提供补贴，同时将以州为基础建立新的保险交易所，让个人可以集合起来，购买能够负担得起的保险。该法案远未达到奥巴马关于医疗改革的最初设想——他表示那是40多年来历届总统一直未能实现的目标。但奥巴马强调，这项法案实现了他所希望的“95%”的目标。根据众议院的法案，美国将建立一个受到政府支持的全国范围的公共方案体系，与私人保险公司直接展开竞争。参议员的法案与之不同，它将授权为联邦雇员提供医疗保险资金的人力资源管理办公室(Office of Personnel Management)，向个人和企业提供全国性医保服务。
　　2010年3月23日，奥巴马在白宫签署医疗保险改革法案，美国民主党人努力多年的全面医改目标实现了。奥巴马在国会取得的胜利让困境中的民主党精神焕发，但也激励了共和党反对者的斗志。一年来民主党经历了不少挫败，这其间，奥巴马医改的决心受到了质疑，曾在上世纪90年代试图开展医保改革但以失败告终的希拉里·克林顿，也对总统来之不易的成功表示庆祝。这位国务卿在华盛顿向美国以色列公共事务委员会发表演讲时表示：“如果你曾经怀疑奥巴马总统坚持一份工作的决心，那就看看我们为美国实现了什么吧——我们让每个人都能获得高质量、低负担的医疗服务。”她的这番激情演讲，赢得了经久不息的欢呼声。
　　美众议院投票同意废除
　　奥巴马医改法案
　　不过，民主党高兴得太早了。据美国《华尔街日报》2011年1月20日报道，美国共和党领导的众议院1月19日通过了意在废除代表奥巴马总统鲜明成就的全面医疗改革法案的投票。虽然此举基本上只具有象征意义，让共和党兑现了自己在中期选举时许下的一个承诺，但对于该党将提供何种替代法案还是扑朔迷离。众议院以245票赞成、189票反对通过废除该法案，其中有3名民主党议员“倒戈”，加入了在众议院占多数的共和党阵营。2010年3月，众议院有34名民主党议员投票反对实施这项法案。尽管1月19日众议院投票通过废除医疗改革法案，但这项法案无疑仍会继续存在。民主党控制的参议院不打算废除该法案，而即使参议院投票废除，也会被奥巴马否决。投票通过废除该法案之后，众议院共和党人现在必须要实现自己在去年秋季中期选举中做的第二个承诺：提供其他法案，以替代民主党的医改法案。共和党提出的替代议案在内容上仍十分模糊，且很可能会随着共和党转而提出创造就业的议案后不了了之。任何新的医改法案都会在参议院遇阻。众议院议长博纳1月19日迫于要求透露共和党具体医改计划的压力，说本党的医改计划“属于合情合理的改革，可为美国民众降低医疗保险的成本，扩大参保面”。
　　《华尔街日报》2月3日报道，美国参议院未通过废除医改法案的提案。报道称，由共和党人发起的旨在废除2010年医改法案的提议2011年2月2日没有在美国参议院获得通过。投票结果为47票赞成、51票反对。参议院多数党领袖哈里·里德（Harry Reid）此前表示，由于该提议不符合参议院的预算规则，因此必须获得60张赞成票才能顺利通过。
　　美国削减赤字之争
　　愈演愈烈，殃及医改
　　据法新社2月14日报道，奥巴马2月14日提出2012年度预算案，他提交了一份3.73万亿美元的预算案。预算案计划在2012年削减支出900亿美元，未来10年削减赤字1.1万亿美元，到2015年使债务与国内生产总值比例降至3.2%。奥巴马的2012年预算案将政策议程从刺激措施，转向在特定领域进行更具针对性的投资。然而，由于最大政府养老金与医疗计划不断上升的成本，美国的财政前景最终将再次开始恶化。2012年预算案并未以任何重大方式对付这些计划。预算案要过关殊非易事，共和党议员已“磨刀霍霍”，要大砍预算费用。
　　奥巴马2月14日警告，立即大幅削减预算会伤及脆弱的经济复苏。奥巴马呼吁国会立即改革美国企业税法。据法新社2月14日报道，奥巴马2月14日提出的2012年度预算案，将使医疗卫生及科学研究经费增加10亿美元，包括一项加速实验及制药速度的重大新计划。这笔增加美国国家卫生研究院（National Institutes of Health）预算的项目，在整体3.7万亿美元预算案中显得相当突出。共和党议员认为有必要削减包括其他科学和研究经费，显然，他们也准备删减这个全球最大公共研究中心10亿美元经费——美国人仅在今年就面对高达1.65万亿美元的赤字。美国各公共医疗中心负责人都深知预算案将在国会面临强大阻力。美国卫生与公众服务部部长凯瑟琳·西贝利厄斯（Kathleen Sebelius）表示：“未来希望在各种病症（包括阿尔兹海默症、癌症以及自闭症）方面，研发出革命性的治疗方法和医药。我们的预算可让世界顶尖科学家持续进行探索突破，让美国在生物医学研究方面持续领先其他国家。”西贝利厄斯表示，尽管美国国家卫生研究院获增3.4%预算，但其他政府部门的预算删减，让整体预算相对而言，略低于2010年标准。她告诉媒体说：“我们必须想办法，让目前资源不仅能完成先前的任务，也能完成过去几年来交给我们的新任务。”奥巴马提出的预算案，也将提高美国国家科学基金会（National Science Foundation）的年度预算13%，自69亿美元增加到78亿美元，但删减美国疾病控制中心（Centers for Disease Control，CDC）8.8%的预算，变为58亿美元。
　　路透社2月17日报道说，美国众议院议长博纳17日表示，他的共和党同仁将继续努力，大砍今年的预算615亿美元，特别是针对联邦医疗保险（Medicare）和其他所谓强制性支出计划所造成的浪费。博纳没有详细说明准备削减预算的项目。他说，共和党议员甚至在他们编订今年10月1日开始的2012财年预算前，就会推动这项计划。共和党目前主导众院议程。共和党的2012财年预算将与奥巴马总统稍早提出的3.7万亿美元支出计划针锋相对。共和党指责奥巴马在削减长期强制性政府津贴支出方面裹足不前。这些支出包括年长者和穷人的联邦医疗保险及医疗补助计划、社会保险退休计划，共占联邦预算的一半以上。
　　由共和党控制的众议院经过90多个小时的辩论后，2月19日以235票对189票通过预算案的修正案，将预算案削减至少610亿美元，将它交由民主党主导的参议院辩论。众议院的修正案其实是对2011财年预算案的修订之一。美国2011财政年始于去年10月1日、今年9月30日结束。由于共和党阻挠，2011财年预算案至今未在国会获得通过，目前只有一个维持政府运转到今年3月4日的临时预算决议在支撑着。民主党与共和党为本财政年3月之后的预算方案展开激烈争论，令人担心；3月之后，美国这个世界最大经济体的政府没有足够的运作经费。为解燃眉之急，众议院民主党领袖佩洛西提议，要国会让政府维持现有的开支水平至3月31日，以免政府停止运作。这将让参众两院的两党议员有较多时间就接下来的预算达成妥协方案。
　　2月21日路透社报道说，共和党这项措施可能会无果而终，因主导参议院的民主党反对此案，而总统奥巴马也誓言将动用否决权。奥巴马已经提出幅度较小的2012年缩减支出方案。美国资深民主党参议员查尔斯·舒默(Charles Schumer)2月20日对众议院议长博纳及共和党参议院领袖米奇·麦康内尔（Mitch McConnell）提出抨击，因部分共和党人士声称他们宁愿关闭政府，也不愿在削减支出的要求上有所退让。“不幸的是，博纳似乎在寻求让政府最终关门的方案……真是鲁莽。我们曾说过，关闭政府不在讨论之列……博纳、米奇·麦康内尔及其他共和党领袖在被问及此事时并未说其已不纳入讨论，还有许多强硬右派人士吵嚷着关闭政府。”舒默在美国有线电视新闻网(CNN)的一个节目上如是表示。
　　“当该方案送入参议院时，他们将会做出修改，之后才会送交总统签署，因此内容会跟我们所提出的版本有所不同。”新当选的佛罗里达州共和党众议员斯蒂夫·萨瑟兰（Steve Southerland）在美国广播公司节目上表示。民主党人士也想要缩小赤字，参议院民主党议员可能会支持一项缩减支出方案，但幅度没有众议院提案那么大；今年美国赤字预估将触及1.65万亿美元水准，相当于国内生产总值的10.9%。
　　众议院法案并不仅止于缩减赤字。共和党议员还试图运用审查预算程序来让其长期反对的医保、华尔街监管及环保方案等政府计划无以为继。但众议院预算委员会新任主席、共和党众议员保罗·瑞安（Paul Ryan）做客美国哥伦比亚广播公司(CBS)的节目时，淡化了让政府关门的可能性。“我们并未寻求让政府关门，但在此同时我们也不打算当橡皮图章，让这些过高的支出过关。”瑞安这样辩解。民主党众议员克里斯·范·霍伦（Chris Van Hollen）在同一节目上表示，“我们必须关闭包括石油公司等特定利益团体的税务漏洞，我希望共和党就此议题加入我们的行列。”
　　美国会重蹈欧洲的覆辙？
　　众议院预算委员会主席保罗·瑞安断言，如果美国不理顺其财政状况，“我们就会重蹈欧洲的覆辙，甚至可能更糟”——这可谓是最骇人听闻的警告。瑞安1月初在华盛顿的一次集会上向与会预算专家和经济学家们表示，如果美国不能解决日渐沉重的债务负担，其后果将是严重的。“我们将遭遇街头骚乱、债务违约以及所有那些丑陋的问题。”他的弦外之音是，此前法国年轻人朝汽车投掷燃烧弹、烧毁学校，因为法国政府将退休年龄从60岁推迟至62岁。目前，美国每支出1美元，就有大约40美分是借的。削减预算赤字作为瑞安公开宣扬的使命已有数年时间。但最近几个月，华盛顿的此类呼声日益高涨，一些人表示，由此引发的财政及预算政策辩论是数十年来最激烈的一次。如果美国政府仓促采取紧缩措施，削减力度过大，步伐过快，就有可能妨碍经济复苏。但如果政界无法就美国赤字恢复至可持续水平的步骤方面达成某种共识，风险可能会更高：这个世界最大的经济体有可能爆发一场主权债务危机。
　　奥巴马新经济团队的人员组成，对于财政鹰派人士而言当然是个好消息——杰克·卢(Jack Lew)任预算办公室主任，吉恩·斯珀林(Gene Sperling)任国家经济委员会(National Economic Council)负责人。二人都回到了上世纪90年代在比尔·克林顿政府中扮演的角色。当时，通过民主党控制的白宫与共和党控制的国会之间的协商，美国赤字得以削减。克林顿卸任时，美国已实现预算盈余。不过，杰克·卢仍然为奥巴马辩解说，奥巴马政府在削减赤字方面的决心是明确的：“我们需要得到两党的共同支持，才能解决摆在我们面前的重大财政挑战，同时推进将构建未来美国经济基础的议程。对我们而言，这意味着即使我们削减其他领域的投资，也要继续投资于教育和创新。”但共和党人却大唱反调。在去年11月的中期选举中，凭借实施财政清廉的态度和反对政府开支，共和党获得了众议院的控制权。他们设想的支出削减规模，远高于白宫和许多民主党议员认为的合理水平，而且奥巴马政府推进新刺激措施的任何尝试，都有可能遭到他们的反对。
　　无论通过何种方式避免“政府关门大吉”，都要求两党寻求一定程度的政治和谐。但现在，美国人看不见两党和谐的踪迹，两党之间的博弈还会持续下去。至于最终结果如何，尚需拭目以待。
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