健康医疗保险案例：分项医疗险暗藏玄机

　　30岁的刘先生因病住院治疗，期间共花费医疗费1万元，包括手术费3500元、麻醉费600元、护理费300元、住院床位费2000元、住院药费1000元、膳食费600元、辅助检查费1000元以及其他治疗费用1000元。

　　由于年初投保了某寿险公司的费用型医疗险，刘先生出院后就提交理赔申请，并第一时间提供了诊疗单据、出院小结、病历卡等相关材料。但最终理赔结果却出乎刘先生的意料,仅理赔5610元。刘先生表示不解，根据保险条款，理赔报销比例为85%，那么应该是8500元，何以实际理赔额会相差那么多？

　　然而，保险公司给出的解释是：根据保险条款，该医疗险包含三大项保障：住院病房费用（包括床位费、膳食费、护理和诊疗费）保险金每日限额60元；住院手术费用（包括手术费和麻醉费）保险金每次限额2400元；住院医疗费用（包括住院药费、治疗费、输血费及辅助检查费）保险金每次限额4500元，报销比例均为85%，无免赔天数，不限于基本社保。因此，刘先生实际住院20天，实际理赔款项住院病房费用1020元（60×85%×20），住院手术费用2040元（2400×85%），住院医疗费用2550元（3000×85%），总计为5610元的理赔补偿。

　　刘先生申请理赔的事例，其实给广大投保人一个有益的提醒：如今市场上很多医疗险产品都打着分项保障的旗号，其补偿额度均设有上限。如刘先生所投保的这款产品，提供“3大项，共计10小项的医疗费用补偿”，乍看之下，细分到那么多的医疗项目，保障可谓十分全面。但在实际理赔过程中，由于采取分项给付的原则，其保障力度反而有可能降低。反之，如果能采取综合给付，那就相当于每个细分保障项目不再有补偿额度上限，而是仅仅按照整体实际医疗费用给付，即使给付比例下降为80%，如上述刘先生那样的情况也还可以获得8000元的理赔，比分项保障实惠得多。

　　在津贴型医疗险中也存在类似的情况，细分的津贴额可能“名不副实”。以沪上某寿险公司的一款津贴型医疗险为例，可享受的保障有“急性医疗救护补贴80元/天，住院津贴补贴40元/天，看护补贴12元/天，重症监护补贴40元/天，康复补贴20元/天，最高每日津贴额可达192元”。但这样的细分保障并非在一次病例中全部实现，所谓的“最高192元/天”也很难赔全，如果客户没有施行急性医疗救护，住的也仅仅是普通病房，那么实际给付中“急性医疗救护补贴”和“重症监护补贴”这两项就拿不到，只能拿到72元/天的补贴，还不如直接选择笼统表述为“住院津贴每日100元或200元”的大概念产品。毕竟，虽然没有拿到，但“急性医疗救护补贴”和“重症监护补贴”这两分项的保障成本很可能被计算在产品的费率中。

　　业内专家指出，看起来“明明白白、细致入微”的细分化产品，很可能导致实际获得的保障额度低于合同表述的保障额。对于给付方式而言，分项给付的保障具有不稳定性，而综合给付简单笼统，在保障力度上却更为直观和稳定。目前，中意人寿、人保健康等公司均有综合给付型的医疗险产品。

　　上海财经大学保险系主任钟明表示，保险公司出于风险控制的考虑，很可能在各类医疗险的保障范围上多加限制，比如设置免赔天数、额度，在保障利益、保障项目的定义上细分化条理化。消费者在选择医疗险的时候，除了留心费率高低、是否超越社保限制等方面外，也要留心理赔项目或指标的具体差异。