湖州大病医疗保险政策介绍

　　【摘要】湖州市为进一步完善医疗保障制度，有效提高重特大疾病保障水平，根据国家发改委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》、《浙江省人民政府办公厅关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》，结合本市实际，制定了湖州大病医疗保险政策。

　　一、保障对象
　　大病保险保障对象为湖州市职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的参保（合）人员。

　　二、保障范围水平
　　全市统一大病保险的保障范围和水平。
　　一个自然年度内，参保（合）人员住院和特殊病种门诊发生的医疗费用，按当地基本医疗保险政策规定报销后，其个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险补偿起付标准（起付标准为3万元）的部分，由大病保险按下列比例予以支付：3万元至6万元部分，支付50%；6万元以上部分，支付60%。
　　合规医疗费用，指实际发生的、合理的医疗费用；下列费用不予支付：
　　（一）在零售药店购药产生的费用；
　　（二）超出《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》范围的费用；
　　（三）超出《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》范围的费用；
　　（四）人工器官和植入体内材料超过基本医疗保险规定的费用；
　　（五）超出基本医疗保险规定标准的床位费；
　　（六）应当从工伤保险基金中支付的医疗费用；
　　（七）应当由第三人负担的医疗费用；
　　（八）应当由公共卫生负担的医疗费用；
　　（九）在境外就医的医疗费用。

　　三、大病保险支付
　　对单次住院和特殊病种门诊个人负担的合规医疗费用超过大病保险补偿起付标准的，在其结算基本医疗保险时给予支付；在年度内又多次住院和特殊病种门诊的，分别按规定给予支付。
　　对单次住院和特殊病种门诊个人负担的合规医疗费用未超过大病保险补偿起付标准的，在年度内又多次住院和特殊病种门诊的，在其累计超过起付标准时给予支付。

　　四、大病保险资金
　　（一）筹资标准。湖州市区（含吴兴区、南浔区）参加职工基本医疗保险的每人每年40元，参加城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的每人每年20元；德清、长兴、安吉三县的筹资标准自定。
　　（二）资金来源。分别由职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗统筹基金列支。城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗基金结余不足时，可在年度提高筹资标准时统筹解决。
　　（三）资金管理。设立大病保险基金专户，实行专款专用，建立合理的大病保险基金运行调控机制。

　　五、承办方式
　　（一）向商业保险机构购买大病保险。采取向商业保险机构购买大病保险的方式，通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。
　　（二）严格商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算。
　　（三）规范大病保险招标投标与合同管理。坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招标机制，规范招标程序。将投标人的服务质量和管理水平作为招标文件和综合性评价的重要指标，择优选择商业保险机构，中标结果向社会公示。商业保险机构中标后以保险合同形式承办大病保险，合同期限原则上不低于3年。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。为有利于大病保险长期稳定运行，切实保障参保（合）人实际受益水平，可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。
　　（四）不断提升大病保险管理服务的能力和水平。商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证大病保险支付能力。加强大病保险与职工基本医保、城镇居民医保、新农合经办服务的衔接，实现信息系统的互联互通、信息交换和数据共享，提供“一站式”即时结算服务和异地结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。与基本医疗保险协同推进支付方式改革，规范医疗行为，控制医疗费用。商业保险机构要切实加强管理，控制风险，降低管理成本、提升服务效率，加快结算速度，依规及时、合理向医疗机构支付医疗费用。

　　六、监督管理
　　（一）加强对商业保险机构承办大病保险的监管。各级医改领导小组办公室负责统筹协调，发改、财政、人力社保、卫生、民政和保监等职能单位要建立协调推进机制，各负其责，协同配合，稳妥实施，切实保障参保（合）人权益。发改、财政、法制等部门要对招投标方案的合理性、合规性、合法性进行审查，加强监督指导。人力社保部门作为医保行政主管部门和招标人，应加强监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参保（合）人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时进行处理。保险业监管部门做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。财政部门加强对大病保险招投标活动和基金运行情况的监督检查，完善大病保险的财务和会计制度，加强基金监管。审计部门按规定进行严格审计。
　　（二）加强对医疗机构和医疗费用的监管。卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生、人力社保部门密切配合，切实加强对医疗服务和医疗费用的监管。
　　（三）加强信息公开和社会多方参与监督。政府医保管理部门应当将大病保险委托经办情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等信息向社会公开，接受监督。

　　慧择提示：湖州大病医疗保险政策主要由保障对象、保障范围水平、大病保险支付、大病保险资金、承办方式、监督管理六大部分组成，该办法自2013年1月1日起施行。该办法实施后，为许多患上大病的参保人员减轻了医疗费用负担。