健康险条款规定不明输官司

　　健康险条款规定不明输官司

　　10月24日，云南省昆明市盘龙区人民法院一审判决保险公司给付董宏思保险金10万元，让这起具有代表性的健康险的官司暂时有了一个结果。

　　今年1月，董宏思被确诊为“急性坏死性胰腺炎”，及时进行了“插管引流”手术。

　　董宏思两年前投保了“国寿康宁重大疾病保险”，保额为10万元。手术后，他到保险公司提交了相关理赔手续，但却接到了《拒赔通知书》，拒赔理由是“经调查核实，属于其它情况”。

　　保险公司认为，董宏思所做插管引流手术并不属于合同条款注释中所说的坏死组织清除、病灶切除、胰腺部分切除三项手术中的任何一项，因此不能得到赔偿。董宏思则认为，上述三种都是治疗办法，随着医学的不断发展，对坏死组织还会有新的治疗方法出现，问题的关键应在于是否得了这种病。在索赔无果的情况下，董宏思向人民法院提起了诉讼，要求保险公司给付保险金10万元。

　　法院经过审理认为，董宏思所患疾病属于保险合同中约定的“急性坏死性胰腺炎”，所施行手术虽然是引流术，但该手术同样达到合同注释的“进行坏死组织清除”的目的，属于科学的最佳方案。法院最终判决由保险公司支付董宏思重大疾病保险金10万元，并承担相关利息和滞纳金。

　　重大疾病险常因保险双方对条款认识不统一而引发纠纷，从本案中可以看出，目前重大疾病险出险理赔过程中经常遇到的一些问题。

　　一是对重大疾病险的各种注释不够明确，容易引发纠纷和矛盾。在重大疾病险保险合同中，一般在每种大病后面都会有注释。但是，这些注释是否科学，应该如何理解，还没有一个量化的标准。

　　二是消费者购买重大疾病险时，通常关注的都是有哪些病可以保，哪些病不能保，而对于详细注释、理赔条件等却很少在意。董宏思就是在遭到拒赔后才仔细看了急性坏死性胰腺炎的注释。同时，有的保险代理人为客户推荐保险时，因受利益驱使，尽量吸引客户签定保单，对于大量的限制性的注释条款却常常避而不谈。而且，对于这些条款中晦涩难懂、专业性极强的术语，保险代理人本身也不甚明了，要向客户解释清楚实在是力不从心。

　　三是重大疾病险保险合同中的很多解释性内容，已经跟不上科学的进步。不少重大疾病险存在时间长，条款没有及时变更，一些规定已经不符合现代医学的发展和对疾病的相应治疗手段。由于合同条款本身缺乏必要的弹性，这些过时的限制性内容便可能会造成双方的理解不一致。如本案中原告与被告就在对治疗方式的解释上产生了分歧。

　　四是条款中对于疾病的定义和病情阐述不够明确，有些说明甚至连专业人士都无法解释清楚，以己昏昏，又怎能使人昭昭?如此状况，当然难怪大多数消费者无法理解重大疾病险的保险条款了。

　　针对重大疾病险投保和理赔中存在的问题，有关专家提出，规范和改进健康险合同的用语势在必行。关于重大疾病险的合同条款表述，一定要更加明确，而且还要留有余地，具有一定弹性，尽量适应现实和今后一段时间内的情况。同时，保险公司也应增强服务意识，全面地为客户解释保险内容，对于限制性条款，也应在尽可能的范围内提醒消费者。这样才不致于引发争议，让保险名誉受损。