意外保险免赔额案例

　　意外保险免赔额案例

　　近期，宋先生因车祸受伤入院治疗。去年7月份，宋先生购买了一份一年期的意外伤害保险，其中意外医疗保额为5000元。宋先生的医疗费用为4500元，经保险公司核保后，宋先生的意外伤害属于保险责任，按条款给付保险金3360元。既然意外医疗保额为5000元，为何宋先生发生的医疗费用4500元不能全部给付呢?

　　意外险有免赔比例

　　在意外险的合同里，常常看到这样的条款“扣除50元(有的是100元)后，对其余额按百分比给付医疗保险金”。

　　保险规划师梁世宁告诉记者，许多意外险的保险条款都有“免赔额”的说明，免赔额是国际通行的保险条款，是医疗分摊的一种形式，又称为自付额，是指保险合同中规定的损失在一定限度内保险人不负赔偿责任的额度。

　　只有当被保险人支付的医疗费用超过这一固定额度，保险人才承担开始支付该保险下发生的医疗费用。

　　为何要扣除50元-100元呢?梁世宁告诉记者，扣除的免赔额金额不高，一般是50元、100元，也就是说被保险人出险产生的费用高于50元或100元，保险公司才予以理赔，低于这一金额的小额的费用则由被保险人自行承担，这可以减少小额赔付，减少被保险人的理赔成本。

　　扣除免赔额后，保险公司为什么按百分比予以赔付呢?他表示，比例分担是医疗费用分摊的另一种形式，即对超过免赔额以上的医疗费用，采用保险人与被保险人共同分摊的比例给付方法。

　　通常保险条款约定让被保险人承担部分医疗费用，用以鼓励被保险人将医疗费用控制至最合理。从而有助于保险人将医疗给付保险成本控制在较低的水平。

　　如果保险公司100%赔付，被保险人不自付一部分，可能会导致被保险人在就医时滥用检查、药品、治疗或延缓出院等，造成浪费医疗资源。让被保险人自费一部分，那么被保险人考虑到自己的需要承担部分医疗费，也会根据实际的情况医治。这样，既保障了保险人的经济利益，又促进了被保险人对医疗费用的节约。

　　最高可赔全额保险金

　　那么是不是买了5000元的意外医疗保险额度，在扣减免赔比例后，就无法赔满5000元呢?梁世宁表示，在一定情况下也可以赔满5000元。

　　“实际赔付是按照保险合同的约定进行计算的。”他说。例如本文开头提到的宋先生，他购买的保险条款约定：符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，在扣除100元免赔额后，保险公司在意外医疗保险金额范围内，按其实际支出的医疗费用的80%给付保险金。

　　按照宋先生发生的医疗费用，计算公式如下：[4500-200(自费)-100(免赔额)]×80%=3360元。宋先生只能拿到3360元，自付1140元。

　　再看另外一个实际个案。陈先生去年10月和宋先生购买了同样一款保险。今年5月份，陈先生工作时被机器压伤右手入院治疗，共发生医疗费用12000元，其中自费部分：650元，经审核，属于保险责任，给付保险金5000元。

　　按照陈先生发生的医疗费用，计算公式如下：[12000-650(自费)-100(免赔额)]×80%=9000，大于5000元，当计算金额已经超过保额，那么保险公司按保额给付。

　　参照社保报销费用

　　被保险人理赔时还要注意一点：分清可赔付和非赔付的医疗项目。在上面的个案中，我们提到了自费费用，只有自费费用之外的费用保险公司才给付。

　　梁世宁告诉记者，保险公司目前的赔付是参照社保规定的，只有社保规定可以报销的项目范围，保险公司才给予赔付，社保规定之外的药品和治疗费用，是属于自费部分，在理赔时要事先扣除。

　　被保险人出险后，尽量使用社保可报销范围内的药品和治疗方式，才有利于减轻个人的医疗负担。不过这几年由于社保医保及农村合作医疗的普及，许多市民也明白了社保药品和自费药品的区别，在出险后懂得使用更有利于自己的医疗手段。

　　他建议，被保险人出险后应当及时报案，报案后理赔人员也会及时给予相应的理赔指引，引导客户更好地通过保险保障减轻自身经济负担。