山东日照下达医疗护理保险试点意见

　　【摘要】居民医疗保险制度在近年来经过不断改革深化，扩大了对重大疾病的保障，为提升居民医疗待遇水平做出突出贡献。近日山东省日照市下达了《关于建立长期医疗护理保险制度的试点意见》（日政办字〔2015〕7号），参保人医疗护理服务形式发生改变。

　　根据参保人医疗护理需求,分别确定不同的服务形式:(一)医疗专护,是指住院定点医疗机构设置医疗专护病房为参保人提供长期24小时连续医疗护理服务。(二)机构医疗护理,是指医养结合的养老服务机构为入住本机构的参保人提供长期24小时连续医疗护理服务。(三)居家医疗护理,是指定点护理机构派医护人员到参保人家中提供医疗护理服务。四)社区巡护,是指定点护理机构派医护人员到参保人家中提供巡诊服务。符合条件的参保职工可按规定申办上述一种护理服务形式。

　　参保人因疾病、伤残等原因连续卧床已达30天以上，且预期持续卧床3个月以上,生活不能自理,病情基本稳定,按照《日常生活能力评定量表》评定低于60分(不含60分),且符合规定条件的,可申请医疗护理保险待遇。申请医疗专护待遇的,应符合以下条件之一:(一)因病情需长期保留气管套管、胆道等外引流管、造瘘管、深静脉置管等管道(不包括鼻饲管及导尿管),需定期对创面进行处理；(二)需长期依靠呼吸机维持生命体征的；(三)因神经系统疾病、骨关节疾病、外伤等导致昏迷、全身瘫痪、偏瘫、截瘫,双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0-Ⅱ级,需要医疗护理的；(四)髋部骨折未手术、下肢骨不连(腓骨除外)、慢性骨髓炎,需要医疗护理的。

　　申请机构医疗护理、居家医疗护理、社区巡护待遇的,应符合以下条件之一:(一)患有以下慢性疾病:脑卒中后遗症(至少一侧下肢肌力为0-Ⅲ级)、帕金森氏病(重度)、重症类风湿性关节炎晚期(多个关节严重变形)或其他严重慢性骨关节病影响持物和行走、植物人、终末期恶性肿瘤(呈恶病质状态)；(二)需长期保留胃管、尿管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置管等各种管道；(三)高龄患者骨折长期不愈合,合并其他慢性重病；(四)患其他严重慢性病、外伤等导致全身瘫痪、截瘫。

　　参保人符合医疗护理保险办理条件，近两个年度无住院治疗，且期间每年门诊特殊疾病医疗费总额低于5000元的，可按社区巡护申请，不得按居家医疗护理、机构医疗护理申请。参保人患慢性重症心力衰竭、糖尿病肢端坏疽，近两个年度病情反复急性发作住院（含急诊留观）治疗，确需上门服务的，可按社区巡护申请，实行分期管理，每期2个月，每自然年度不超过3期。老年患者新近骨折合并其他慢性重病，确需定点护理机构上门服务的，可按社区巡护申请，实行3个月有效期管理，期满后骨折未愈合，需延长护理时间的，应提供近期X线报告单，延长期不超过3个月。

　　参保人需办理医疗专护、机构医疗护理、居家医疗护理或社区巡护的，由本人或其家属携带相关病历材料、社会保障卡或身份证，向定点护理机构提出申请，并填写《日照市长期医疗护理保险申请表》。具有本市医疗保险定点资格的医院或社区卫生服务机构、具备相应医疗资质的养老服务机构、与具有本市医疗保险定点资格的医院或社区卫生服务机构签订医疗合作服务协议的养老服务机构，均可申请为定点护理机构。该实施细则自2015年8月1日起施行，有效期至2017年7月31日。

　　慧择提示：山东省日照市医疗护理保险制度的改革方向以为人民服务为宗旨，越来越趋向于人性化。山东省医疗护理制度的新试点方案，为全面贯彻职工长期医疗护理保险制度、确保医疗护理保险基金合理支付、完善医疗护理保险流程具有重大作用。