见微知著 国家全面开展大病保险实施工作

　　【摘要】为了进一步解决老百姓“看病难、因病致贫”等问题，国务院提出全面实施城乡居民大病保险。而且根据青海省等试点地区的经验，全面筹划大病保险的实施方案，争取有效解决人民群众“家庭灾难性医疗支出”的问题。

　　2012年，国务院医改办会同六部委下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，正式试点大病保险，作为基本医疗的拓展和延伸。

　　所谓大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对需要由参保人个人负担的高额医疗费用给予保障的一项制度安排。对于大病的界定，大病保险和新农合的标准有所不同。新农合的重大疾病根据病种界定，包括先天性心脏病等22种疾病，而大病保险则是以发生的高额医疗费用作为标准。

　　大病保险以高额医疗费用为标准，参照了国际上通用的“家庭灾难性医疗支出”的概念，即一个家庭用于医疗的支出占家庭可支配收入的比重等于或超过40％时，意味着这个家庭发生了家庭灾难性医疗支出。

　　国务院医改办综合组负责人姚建红在8月4日召开的国新办新闻通气会上介绍，为了防止发生家庭灾难性医疗支出，国务院医改办以此反推出“高额医疗费用”的概念。

　　高额医疗费用的界定，则指一个年度里累计的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民人均可支配收入和农村居民可支配收入的部分。国家统计局数据显示，2014年的全国城镇居民人均可支配收入为2.88万元，农村居民人均可支配收入为1.05万元。

　　由此又引出一个“合规医疗费用”的概念。但合规医疗费用的标准是多少，《意见》并未作具体规定。在8月4日国新办新闻通气会上，人力资源和社会保障部（下称“人社部”）医保司副司长陈金甫表示，考虑到各地医保筹资能力、大病保险保障水平和当地经济社会水平以及大病发生率各有不同，将合规医疗费用的标准制定权限下放给地方。

　　据了解，河南省大病保险的起付标准是一年内住院(含规定的门诊慢性病)的累计费用超过1.8万元时。甘肃省个人支付的合规医疗费用是5000元。而安徽和吉林的大病保险起付线按城乡居民分别制定了不同的标准。
　　合规医疗费用如何确定殊非易事，既要满足参保群体的合理医疗费用报销需求，又要做到合理控制医疗费用支出。如果合规医疗费用标准过于宽泛，将影响政策的平稳运行和可持续发展。若过严，则不能达到大病保险新政所期望解决的因病致贫、因病返贫。

　　由于地区发展和医疗资源不均衡，不同地市之间的医疗标准亦有所不同。另外，即使采用同样的合规医疗费用标准，由于花费次数不同，参保人最终报销情况亦会产生不同的结果。
　　在青海省大病保险试点之初，其合规医疗费用显得过于宽泛。青海省人社厅医保处副处长顿珠旺智介绍，最初合规费用的界定比基本医保的三个“药品目录”更宽泛，对药品和高值医用耗材未进行限制，且个人自负部分按一个年度内累计5000元起付。

　　随着医疗需求的上升，医疗费用和住医率也迅速增加。2013年8月，青海省将住院费用个人自负部分起付线改为按单次5000元，同时控制重大疾病单病种限额，调整合规医药费的使用范围，取消大病保险的“保底补偿”政策等。

　　侯鹏宁表示，青海省大病保险强调控费要求，控制小病大治和过度医疗，“医保支出要和政策相匹配，控费是为了把合理的空间让出来”。

　　青海省要求，当年医疗费用支出的增幅不得高于此前三年平均水平，控费重点则是三甲医院。因为，三甲医院在基本医保中的费用占比为30％左右，但医保支出占比却高达60％。为了合理分配医保费用，实行分级诊疗。

　　据了解，其他试点地区亦根据实际情况，调整了合规医疗费用的标准。

　　慧择提示：大病保险作为一项利民政策，国家要尽快制定出相应的政策进行维护，把大病保险与基本医保的界限进行明确的划分，对报销范围和医保政策合理进行规定，争取在2017年实现城乡居民大病保险全覆盖，使善政真正达到惠民的效果。