“医保通”系统住院费用实时赔付

　　“医保通”系统住院费用实时赔付

　　记者从中国人寿健康保险部获悉，由该公司开发的“医保通”住院医疗费用实时理赔系统经过3年多的论证、开发、试点运行，开始全面推广。

　　所谓“医保通”，就是保险公司与医疗机构合作，运用现代信息技术，对就医客户住院期间的医疗信息进行采集、汇总和分析，在客户治疗结束出院时，对保险公司应予赔付的医疗费用进行现场实时结算和支付的过程。“医保通”是在目前传统的住院医疗保险理赔模式上的一大跨越。

　　“医保通”最直接的优势就是明显缩短了客户理赔的环节，很大程度上解决了“理赔难”的问题。传统上，住院客户必须在治疗结束出院时先行支付全部医疗费用，然后再向保险公司报案，提交完整资料，待审批通过后，才能从保险公司获取保险理赔款。而“医保通”把这个过程限制和压缩在客户住院期间，客户出院时保险公司理赔的主要工作已经完成，客户办理出院手续即可获得理赔，大大节省了客户办理理赔的时间，免去了往返奔波的辛苦。对于医疗机构来说，由于提供了独特、新型的服务，可以吸引到更多的病人上门就诊，共享保险公司庞大的客户资源。

　　“医保通”的网上审核功能，使保险公司的核赔人员可以实时监督医疗服务行为，控制医疗费用虚高，减轻就医客户的医疗费用负担，促进医疗资源的合理使用。如中国人寿河北保定支公司09年开通“医保通”后，共结算156人次，剔除不合理开支39万余元，作用十分明显。

　　“医保通”所实现的实时赔付，减轻了低收入家庭住院预交、垫付医疗费负担。病人实际只需支付医疗费自付部分，而无需像传统模式那样，必须先支付全部医疗费用，然后再向保险公司提出理赔。中国人寿在黑龙江省绥化市承保当地双低人群(低保户和低收入家庭)医疗救助保险业务后，使用“医保通”系统进行实时赔付，提高了困难群众的住院就医付费能力，得到了当地群众和政府的高度评价。

　　“医保通”在给医患双方和社会都带来明显效益的同时，也增强了中国人寿的竞争能力。中国人寿四川省德阳市分公司是应用“医保通”较早的单位，在2004年至2009年期间，合作医院已累计达到114家，占当地所有医院的80%，公司短期意外和医疗保险业务规模从3,800万元增至17,000万元，年均增长57%，市场占有率达92%，短险赔付率控制在合理范围，较好地满足了广大群众的保险保障需求，实现了规模、效益双丰收。

　　据悉，中国人寿计划用2到3年时间将“医保通”推广到全系统。