大病保险建立盈亏动态调整机制

　　【摘要】早在三年前人社部和发改委就提出开展城乡居民大病保险，随着时间的流逝，今年国务院正式提出要求2015年底前，大病保险覆盖所有参保人群。截止今年上半年，我国已经有80%的地区覆盖了大病保险。

　　承办主体有望扩围
　　尽管《意见》载“支持商业保险机构承办大病保险”，但在“严格监督管理”章节中写明：“商业保险机构要将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开。城乡居民基本医保经办机构承办大病保险的，在基金管理、经办服务、信息披露、社会监督等方面执行城乡居民基本医保现行规定。”
　　“这里有两个信息披露主体，一个是商业保险机构，一个是城乡居民基本医保经办机构。相当于除商业保险机构承办外，默认了城乡居民基本医保经办机构承办大病保险的资质，那是人社部下属单位。”一位业内人士分析称。
　　此次《意见》在规范大病保险承办业务章节中有一句描述是：原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务，在正常招投标不能确定承办机构的情况下，由地方政府明确承办机构的产生办法。
　　“这也不失为一种好现象，对商业保险机构而言，加大了竞争，促使承办机构更加注重系统改进和服务质量。”一位保险公司人士对21世纪经济报道笔者说。
　　事实上，在过去试点过程中，部分地区的大病保险已经由基本医保经办机构在承担。
　　笔者了解到，按照保监会2013年发布的《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》，目前有35家保险机构满足承办大病保险所需资质，实际参与的约17家。

　　建立盈亏动态调整机制
　　在提高保障水平方面，此前六部委文件已规定要合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%，此次《意见》再度强调：2015年大病保险支付比例应达到50%以上，并随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高，进一步提高支付比例，更有效地减轻个人医疗费用负担。
　　对于高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据。
　　大病保险的保障范围与城乡居民基本医保相衔接。参保人患大病发生高额医疗费用，由大病保险对经城乡居民基本医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。
　　从前三年的试点实践来看，大病保险业务仍在地域拓展，资金积累的初级阶段，如覆盖3亿人群的中国人寿，2013年年报中载明2013年大病保险业务收入25.14亿元，利润总额为亏损2.47亿元。而2014年没有披露大病保险业务具体数据，但根据公开信息，2014年上半年，其大病保险业务收入 38.93亿元，利润总额为500万元。
　　对此，《意见》中指出，要建立大病保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制。要合理控制商业保险机构盈利率，商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向城乡居民基本医保基金返还资金。

　　慧择提示：此次国务院提出全面覆盖城乡居民大病保险，不仅是由政府支持，而且鼓励商业保险机构承办大病保险，这将在一定程度上缓解政府的资金压力。为了进一步提高医疗保障水平，国家提出建立盈亏动态调整机制，这可以有效地减轻个人医疗费用负担。