贵州大病保险实施样本

　　【摘要】为了缓解广大人民群众看病难、看病贵的问题，国务院在7月22日召开常务委员会，会议明确指出要全面实施城乡居民大病保险，这对于老百姓来说是一个好消息，让他们从此看得起大病，也缓解了因病致贫、因病返贫的问题。

　　设调节基金平抑政策性亏损
　　开展大病保险，资金从哪儿来是个绕不开的话题。对此，7月22日的国务院常务会议明确指出，“从城镇居民基本医保和新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。”
　　笔者此行的第一站是贵州。据了解，贵州的大病保险以市（州）级统筹为主，大病保险资金从城镇居民医保基金、新农合基金中按5%的比例划出，2013~2014协议年度，三个贵州省指定试点市州人均筹资水平分别为15.97元、18.86元。大病保险对超过基本医疗补偿限额后需个人负担的合规医疗费用，采取分段按比例补偿的方式给予保障，不同试点市（州）起付线设在4000~10000元之间，补偿比例从50%至90%不等，医疗费用越高补偿比例越高。
　　来自贵州保监局的数据显示，2013~2014年，大病保险实际补偿比例分别为62.91%、56.20%，患者医疗费用实际报销比例分别由58.91%、54.87%提高至75.44%、67.79%，在基本医保报销的基础上提升了16.53、12.92个百分点，人均医疗费用报销比例大幅提升。
　　近日，贵州省出台《新型农村合作医疗大病保险实施方案（试行）》（以下简称《实施方案》），决定2015年在贵州全省范围内全面推广大病保险，资金由新农合基金支付，不再额外向参合人员收取费用，原则上不低于当年新农合人均筹资总额的5%，并随着新农合筹资水平及基金运行情况逐步调整大病保险筹资标准。大病保险实行市州统筹，以市州为单位统一资金管理，统一保障政策，统一组织实施。
　　贵州卫计委基层卫生处蒋瑶介绍称，目前贵州已经有超过一半的地区开展了大病保险，这几年下来贵州地区新农合基金运行整体比较平稳，没有出现过基金不够用的情况。她介绍称，贵州的新农合都是县级统筹，基金的筹资是根据“以收定支”的思路，根据上一年度的发生率做一个预估，来测定第二年的方案。从运行情况来看，目前已经形成了一个风险的预估和测算机制，每个月都会出分析报告，对异常地区作一些监控。目前整个贵州都是用新农合基金来购买大病保险，没有再额外筹资，而且在当年度做预算的时候会考虑大病保险的因素，如果有地方当年出现政策性亏损，最终会由风险调节基金进行补贴，目前的情况还算不错。
　　据笔者了解，贵州的大病保险资金采取封闭式运行。《实施方案》规定，市州卫生计生行政部门要统筹管理大病保险资金，可从大病保险年度筹集资金中预留一定比例作为政策性亏损风险调节基金。对年度内因政策性因素导致大病保险资金超支的，商业保险机构在中标盈利率范围内承担亏损，其余政策性亏损部分通过风险调节基金或调整下年度筹资水平等方式解决，非政策性亏损由商业保险机构承担。

　　三重保障避免因病致贫
　　此次国务院常务会议提出，大病保险要与医疗救助等紧密衔接，对经大病保险支付后自付费用仍有困难的患者，由医疗救助、慈善救助等给予帮助，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出。
　　值得一提的是，笔者注意到，《实施方案》要求，贵州各市州根据上年度当地农村常住居民人均可支配收入、参合人员发生大病比例、基金支付情况以及本年度基金筹集水平，科学测算，合理确定本地大病保险起付线、赔付比例及封顶线。起付标准和报销比例随筹资能力和水平逐年调整。年度内，参合患者（含多次住院参合患者）只扣除一次大病保险起付线，起付线以上自付合规医疗费用只参加一次大病保险赔付，当次剩余费用不重复参与计算。
　　那么在大病保险赔付之后，贵州如何进一步防范因大病而导致的家庭灾难性医疗支出呢？
　　今年6月，贵州省政府出台《贵州省提高农村贫困人口医疗救助保障水平促进精准扶贫试点工作方案》（以下简称《方案》）。《方案》提出，自2015年6月8日至2016年6月8日，对全省2个市州15个县区11类救助保障对象试点实施基本医疗保险、大病保险、医疗救助“三重医疗保障”，提高农村贫困人口医疗保障救助水平。试点地区将全面推进实施大病保险，利用基本医疗保险基金为参合（保）人员购买大病保险，筹资标准不低于年度人均筹资总额的5%，实行分段累加补偿，使大病保险保障度在第一层次基础上再提高10%左右，“三重医疗保障”平均水平达90%以上，重大疾病患者（保障水平）达100%。
　　所谓医疗保障的精准扶贫，即是通过基本医疗保险、大病保险和医疗救助这“三重医疗保障”遏制和减少农村“因病致贫”、“因病返贫”现象的发生。
　　以六盘水市的六枝特区为例，六枝特区卫计局相关数据显示，作为精准扶贫试点地区，2014年该区的贫困人群经过基本医疗保险、民政救助和大病保险补偿之后实际补偿比例已达85%。2015年六盘水大病保险筹资标准为每年人均28元，参合的目标人群在基本医疗保障报销后，个人自付费用超过6000元，大病保险按60%给予报销，而通过精准扶贫之后，其报销比例要达到90%以上。
　　对于资金来源以及是否够用的问题，上述相关负责人介绍称，资金将主要来自三个方面，即新农合资金、民政救助资金和政府扶贫资金。六枝特区的新农合基金还有1.7亿元，测算下来肯定是足够支付的。新农合最关键的问题是要做到就医流向合理，所以分级诊疗一定要做好，即乡镇、县区、省市这三级一定要做到就医流向合理，只要能做到“小病不出乡、大病不出县”，就是合理；然后就要规范医疗机构的诊疗行为。

　　慧择提示：虽然会议要求全面实施城乡居民大病保险，但由于每个地方的经济发展水平不同，大病保险的资金凑集和医疗费用控制面临着压力，国家和地方政府还要拿出一定的资金进行补助，这样才能更好的守护困难群众生命健康。